無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：最近，在全省工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)會上，武漢市等4個(gè)市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人分別從工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用直接結(jié)算、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用智能審核、老工傷康復(fù)定額結(jié)算、多層次工傷康復(fù)體系建設(shè)等方面進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)交流。培訓(xùn)會釋放一個(gè)重要信號，必須進(jìn)一步加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用管理。

全省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用支出占工傷待遇支出的40%以上，居各項(xiàng)支出之首，且呈增長趨勢。為維護(hù)基金安全，提高基金醫(yī)療服務(wù)效能，提升工傷患者獲得感，全省工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多措并舉，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用管理。

推進(jìn)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用直接結(jié)算，減少墊資、跑路。全省武漢、襄陽、宜昌、黃石、荊門五個(gè)市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用實(shí)現(xiàn)了直接結(jié)算，覆蓋全省69%的工傷社保參保人員。宜昌市將工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用同步聯(lián)網(wǎng)，直接結(jié)算，并通過協(xié)議管理、結(jié)算信息聯(lián)網(wǎng)、嚴(yán)格入院出院指征、推行工傷保險(xiǎn)專用病歷、實(shí)施治療清單簽字、探索材料限價(jià)、床位價(jià)格包干、康復(fù)信息聯(lián)網(wǎng)八個(gè)方面加強(qiáng)管理，有效減少了單位或個(gè)人墊付費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、大量使用目錄外藥品和重復(fù)檢查問題出現(xiàn)。

推行工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用智能審核，防范不合理醫(yī)療行為。湖北省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用逐年增長。武漢市2015年達(dá)2.9億元,占工傷保險(xiǎn)基金支出的50.7%，工傷基金當(dāng)年面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)。2016年，武漢市將工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用納入智能審核，對每位工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用全面審核，實(shí)現(xiàn)了由人工部分審核向智能全面審核的轉(zhuǎn)變，當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用降低至2.03億元。在工傷患者人數(shù)增長9%的基礎(chǔ)上，今年1-9月份，武漢市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用共計(jì)1.3億元，同比下降13%。武漢市智能審核系統(tǒng)自運(yùn)行以來，累計(jì)扣除違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用1150萬元，工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用過快增長勢頭得到有效遏制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為逐步規(guī)范。

推行重傷在醫(yī)院,輕傷在門診和社區(qū)的多層次工傷康復(fù)模式，規(guī)范康復(fù)行為。工傷康復(fù)對于改善工傷傷殘職工的身心健康，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)重返工作崗位，有著重要的作用。襄陽市通過建立兩個(gè)管理、四大機(jī)制，即在協(xié)議責(zé)任管理、規(guī)范費(fèi)用結(jié)算管理基礎(chǔ)上，建立工傷治療方案會診、輔助器具配置詢價(jià)、職業(yè)病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用動(dòng)態(tài)管理、定期回訪四項(xiàng)機(jī)制，促進(jìn)工傷職工在最佳時(shí)期進(jìn)行有序的康復(fù)積累了許多經(jīng)驗(yàn)，從制度上保證了工傷康復(fù)工作的順利開展，讓有康復(fù)價(jià)值的職工早日離開病床、回歸家庭、重返社會。十年來，全市已有5731人次的工傷職工在康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療。

推行老工傷定額結(jié)算，確?；鸢踩?。湖北省老工傷18萬人，黃石市作為資源型老工業(yè)城市，老工傷患者占24%，工傷費(fèi)用支出增長較快，全市工傷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用支出一度超過基金總支出的66%。為維護(hù)基金運(yùn)行安全，黃石市在保障工傷患者就醫(yī)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，探索工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用付費(fèi)方式改革，實(shí)行按病種定額結(jié)算，簡化了經(jīng)辦流程，方便老工傷人員就醫(yī)，減輕了基金負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近五年來累計(jì)節(jié)約基金近7000萬元。

下一步，我們將在繼續(xù)深入調(diào)研學(xué)習(xí)各省市先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以示范點(diǎn)建設(shè)為抓手，分類指導(dǎo)，通過組織現(xiàn)場會逐步向全省推進(jìn)示范點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，確保全省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療行為得到進(jìn)一步規(guī)范，有效抑制工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的不合理增長。

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