無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：2017年，夷陵區(qū)人社局圍繞便民利民惠民，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，扎實(shí)開(kāi)展啃硬骨頭、攻老大難專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，積極攻克城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合融合難、監(jiān)管難、保障難三難問(wèn)題，探索管用好用的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)模式，取得了顯著成績(jī)。

創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)，解融合難，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

實(shí)現(xiàn)更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的四更加全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合是基礎(chǔ)，融合是核心。一是制度理念一體化。執(zhí)行《宜昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，徹底打破夷陵區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分開(kāi)、管理體制分開(kāi)、資源分割的局面，全面建立起七統(tǒng)一的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度體系，該區(qū)41萬(wàn)城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)同民同待遇。二是基本公共服務(wù)均等化。掛牌成立14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，將醫(yī)療保險(xiǎn)職能向基層延伸，補(bǔ)齊歷史遺留城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基本公共服務(wù)不均等突出短板，建立機(jī)構(gòu)、人員、場(chǎng)所、制度、經(jīng)費(fèi)、工作六到位的新型均等化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)。三是信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化。建立統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，自2018年起實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保登記、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)化，為參保者提供便捷高效均等信息服務(wù)平臺(tái)。

建平臺(tái)，解保障難，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)一站式

向改革要紅利，讓參保者得實(shí)惠。在便民、利民上下功夫，通過(guò)構(gòu)建體系、搭建平臺(tái)，完善措施、簡(jiǎn)化程序，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)一站式。

一、在體系構(gòu)建上用功。夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局以整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合為契機(jī)，將人社部門(mén)負(fù)責(zé)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)和民政部門(mén)負(fù)責(zé)的大病醫(yī)療救助進(jìn)行整合，建立夷陵區(qū)幸福夷陵民生醫(yī)療救助保險(xiǎn)。夷陵區(qū)政府每年拿出1000萬(wàn)元用于解決重大疾病的醫(yī)療救助和特殊人群的醫(yī)療補(bǔ)償，確保社保參保人員看得起病，看得好病，不因病致貧，不因病返貧。2016年1月至2017年6月，有9387名社保參保人員享受幸福夷陵民生救助1739萬(wàn)元。

二、在保障措施上發(fā)力。一是為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利整合，夷陵區(qū)人社局在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社中心的基礎(chǔ)上，加掛醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心的牌子，將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療監(jiān)管職能向下沉，建立了區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；二是全面應(yīng)用大數(shù)據(jù)實(shí)行醫(yī)療監(jiān)審相結(jié)合，在2016年底醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)全面上線運(yùn)行，并制定了《宜昌市夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用審核結(jié)算暫行辦法》，實(shí)行智能審核與人工審核、全面審核與抽查審核相結(jié)合的辦法，既減輕了審核人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，又提高了審核效率和效果。

三、在政策落實(shí)上增效。一是全面推進(jìn)分級(jí)診療制度。為方便社保參保人員就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)合理診療、理性就醫(yī)，夷陵區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計(jì)局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于分級(jí)診療有關(guān)事宜的補(bǔ)充通知》，在轉(zhuǎn)診程序上進(jìn)一步簡(jiǎn)化，實(shí)行轉(zhuǎn)診由醫(yī)院之間辦理，醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)局之間電話聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)備案，做到寧可轉(zhuǎn)診網(wǎng)上跑，不讓群眾路上跑；二是全面實(shí)行本地、省內(nèi)、跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。通過(guò)搭建市內(nèi)一卡通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用結(jié)算平臺(tái)，解決了各類(lèi)人群的住院即時(shí)結(jié)算問(wèn)題；三是構(gòu)建基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、意外傷害、幸福夷陵多層次的保險(xiǎn)一站式的結(jié)算服務(wù)，使社保參保人員的醫(yī)療待遇一站式落實(shí)到位，避免群眾往返跑路、長(zhǎng)時(shí)間等結(jié)帳。

擴(kuò)路徑，解監(jiān)管難，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療監(jiān)管一張網(wǎng)

為醫(yī)療保險(xiǎn)基金護(hù)航，防醫(yī)療保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。為抓好醫(yī)療監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范有序，醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理合規(guī)使用，夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局通過(guò)擴(kuò)路徑密織醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管網(wǎng)，在強(qiáng)機(jī)制、建體系、重規(guī)范上組合出拳、主動(dòng)出擊，醫(yī)療監(jiān)管取得了明顯的效果。

一、制度規(guī)范、協(xié)議約束，引導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。夷陵區(qū)人社局通過(guò)制定《宜昌市夷陵區(qū)協(xié)議藥店管理辦法》和《宜昌市夷陵區(qū)協(xié)議診所管理辦法》，規(guī)范準(zhǔn)入條件和申辦程序，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和違規(guī)處罰條款，實(shí)行信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度并將考核結(jié)果加以應(yīng)用；加強(qiáng)協(xié)議約束，將協(xié)議診所、藥店和醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)刷卡和服務(wù)范圍、控制指標(biāo)和違規(guī)處罰項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)f(xié)議內(nèi)容實(shí)行監(jiān)管和考核，通過(guò)一年的全面整治，協(xié)議診所和藥店的超范圍經(jīng)營(yíng)和刷卡行為得到有效遏制，協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)更加合理規(guī)范，兩定機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)進(jìn)退有序、服務(wù)規(guī)范的良好態(tài)勢(shì)。

二、強(qiáng)化機(jī)制、嚴(yán)管重罰，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。為強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局通過(guò)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)行為負(fù)面清單監(jiān)管，加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，并聯(lián)合衛(wèi)計(jì)、民政開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，重點(diǎn)整治藥店坐堂行醫(yī)、違規(guī)促銷(xiāo)和民營(yíng)醫(yī)院集中收治福利院等特殊人群的行為，2016年以來(lái)，有2家協(xié)議診所、2家協(xié)議藥店和2家協(xié)議醫(yī)院被取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，39家協(xié)議診所、藥店和醫(yī)院被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，45家協(xié)議診所、藥店和醫(yī)院被責(zé)令整改，從源頭遏制了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為的發(fā)生。

三、擴(kuò)路徑、建體系、全面實(shí)現(xiàn)立體監(jiān)管。為一改醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力量薄弱、手段乏力的被動(dòng)局面，夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局通過(guò)擴(kuò)監(jiān)管隊(duì)伍、擴(kuò)監(jiān)管方式和強(qiáng)監(jiān)管處罰力度，全力打造一支社會(huì)各界廣泛參與的精干監(jiān)管隊(duì)伍，全面建立一個(gè)橫向到邊、縱向到底的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。一是擴(kuò)監(jiān)管隊(duì)伍。今年5月，夷陵區(qū)人社局印發(fā)《夷陵區(qū)五個(gè)一醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系建設(shè)工作實(shí)施方案》，其中一項(xiàng)重要的內(nèi)容就是要壯隊(duì)伍，建設(shè)一支由1個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)、1個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管和10名專(zhuān)業(yè)人員、100名信息員、1000名義務(wù)監(jiān)督員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，10名專(zhuān)業(yè)人員由夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局醫(yī)療審核人員和醫(yī)療監(jiān)管人員組成，100名信息員由社會(huì)各界人士組成，1000名義務(wù)監(jiān)督員由人社系統(tǒng)除從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作之外的人員、村人社協(xié)理員和人大代表、政協(xié)委員組成。二是擴(kuò)監(jiān)管方式。夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局在開(kāi)展日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、實(shí)地稽核、電話回訪和年度考核的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了大數(shù)據(jù)智能審核網(wǎng)上線上監(jiān)管，聯(lián)合衛(wèi)計(jì)、民政部門(mén)開(kāi)展了兩次為時(shí)一個(gè)月的專(zhuān)項(xiàng)檢查，這些有規(guī)模、有深度、有力度的專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)，對(duì)弄虛作假、欺詐騙保等嚴(yán)重違法行為起到了很好的震懾作用。三是強(qiáng)監(jiān)管處罰力度。在加大檢查處罰力度和考核兌現(xiàn)力度的同時(shí)，加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、食藥監(jiān)、公安等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)聯(lián)查聯(lián)處力度，加強(qiáng)兩法銜接和案件的查辦和移送，有力打擊了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為。

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