無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：近日，曲阜市積極倡導(dǎo)誠(chéng)信醫(yī)療保險(xiǎn)理念，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信用服務(wù)體系建設(shè)，加大對(duì)違法失信行為的懲戒和打擊力度，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行安全。

加強(qiáng)制度建設(shè)，完善信用管理機(jī)制。一是完善相關(guān)管理辦法。根據(jù)2010年10月全國(guó)人大頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》。曲阜市人社部門陸續(xù)出臺(tái)了《曲阜市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)

資格認(rèn)定考核辦法》《曲阜市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法處理辦法》《曲阜市市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店違反協(xié)議記分處罰管理辦法》《曲阜市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店審定辦法》及《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理辦法》等管理辦法。二是建立失信懲戒機(jī)制。曲阜市完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制建設(shè)，對(duì)違規(guī)失信機(jī)構(gòu)不予準(zhǔn)入，對(duì)在日常考核和年度考核中不合格的兩定單位予以清退。

健全信用檔案，完善誠(chéng)信記錄。一是建立健全社保參保人員的信用檔案。根據(jù)人社部《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》要求，曲阜市建立健全社保參保人員信用檔案管理，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)社保參保人員的信用檔案進(jìn)行立卷、歸檔、整理、入庫(kù)等，截至目前，裝訂歷年社保參保人員檔案約40000冊(cè)、財(cái)務(wù)檔案約16000冊(cè)。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員信用檔案。曲阜市建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫(kù)，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為無級(jí)別、A、AA、AAA等級(jí)別，完善信用評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的黑名單制度，完善從業(yè)人員的信用檔案記錄。

加大稽核力度，打擊失信行為。近年來，曲阜市加大了征繳稽核和醫(yī)療稽核的力度，重點(diǎn)打擊醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域違規(guī)失信行為，有效地維護(hù)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行安全。一是強(qiáng)化醫(yī)療稽核工作。2008年已建立了金保系統(tǒng)平臺(tái)，通過信息系統(tǒng)開展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用稽核，有效地提高了稽核效率，同時(shí)，在信息系統(tǒng)稽核的基礎(chǔ)上結(jié)合群眾舉報(bào)加大現(xiàn)場(chǎng)稽核的力度，結(jié)合年度工作安排開展專項(xiàng)醫(yī)療稽核活動(dòng)，醫(yī)療稽核工作取得了明顯的成效。曲阜市通過不斷加強(qiáng)兩個(gè)定點(diǎn)管理，全面整治定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)中的違法、違規(guī)和欺詐行為，加大對(duì)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位及社保參保人員違規(guī)失信行為的懲戒和打擊力度。截止2017年4月底，發(fā)出稽核通知書58份，共安排現(xiàn)場(chǎng)稽核60人次，責(zé)令6家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)限期整改、暫停2家服務(wù)單位醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、暫停12名醫(yī)生醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)、取消2家定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格、停用27人次的社會(huì)保障卡、稽核扣款67萬元。二是扎實(shí)開展對(duì)參保征繳的稽核。運(yùn)用法律手段，充分發(fā)揮勞動(dòng)監(jiān)察行政執(zhí)法職能，強(qiáng)化對(duì)用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核力度，切實(shí)做到應(yīng)保盡保。目前，稽核企業(yè)110家，處理違法失信10多家，依法罰款65萬元，新增社保參保人員4900人，醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作位居前列。

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