無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：為把保障群眾健康的醫(yī)療保險(xiǎn)基金用在刀刃上，切實(shí)維護(hù)社保參保人員合法權(quán)益。安徽省巢湖市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)中心在醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇審核工作中，嚴(yán)把審核關(guān)，采取靈活、管用的稽核方式，及時(shí)化解支付風(fēng)險(xiǎn)，有效堵塞基金流失漏洞，確?；鸢踩侠碇С?。

狠抓支出源頭管理，精準(zhǔn)審核異地住院費(fèi)用

喂，你好。請(qǐng)問是上海長征醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科嗎？我是巢湖市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員，打電話想核實(shí)一下我市參保職工王**在你院的住院情況。這是巢湖市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員開展醫(yī)療保險(xiǎn)支出稽核工作的一個(gè)縮影。

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，該中心抓住參保對(duì)象異地住院費(fèi)用大、稽核難這個(gè)工作重點(diǎn)難點(diǎn)問題，采取有效措施加以管控。對(duì)異地醫(yī)療人員要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的同時(shí)，發(fā)放《巢湖市異地醫(yī)療人員就醫(yī)備案表》，備案表須經(jīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科核對(duì)蓋章后方可報(bào)銷。對(duì)于異地住院醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，通過電話傳真、電子郵件、網(wǎng)上查詢等方式，向社保參保人員就診的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出協(xié)查申請(qǐng)，對(duì)住院人員的住院時(shí)間、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用票據(jù)真實(shí)性進(jìn)行核對(duì)。如果發(fā)現(xiàn)異常問題，立即啟動(dòng)實(shí)地稽核，直接到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看參保患者的原始資料，核實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用真?zhèn)?。為防止重?fù)報(bào)銷現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)審核好的住院發(fā)票一律加蓋已審核報(bào)銷印章，稽核相符后再進(jìn)行基金撥付。2016年，該中心針對(duì)異地住院費(fèi)用電話稽核695人次，傳真稽核43人次，實(shí)地稽核482人次。成功發(fā)現(xiàn)一起騙保案件線索，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，阻止了社保參保人員偽造3.7萬元住院發(fā)票報(bào)銷的圖謀，有力打擊了套取和詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不法分子。

實(shí)施網(wǎng)絡(luò)分析監(jiān)控，控制醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用總額

推行重點(diǎn)稽核、約談監(jiān)管新模式。該中心通過年初設(shè)定的考核指標(biāo)，充分利用信息管理系統(tǒng)分析核查疑似違規(guī)費(fèi)用，每月篩查重點(diǎn)稽核對(duì)象，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、約談、反饋。對(duì)違規(guī)部分直接扣減，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷，從源頭控制、減少和避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，遏制基金不合理支出，堵住醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失漏洞。2016年，共扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理支出28萬元。建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束機(jī)制。該中心近年來一直執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金年終決算與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況相掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制，每個(gè)年度對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金和特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行單獨(dú)決算，年終決算以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)中心審核后的數(shù)據(jù)為依據(jù)。對(duì)實(shí)行總額控制管理的的安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院、合肥市第八人民醫(yī)院等4所重點(diǎn)醫(yī)院，年度住院基金決算額在總額控制指標(biāo)內(nèi)的，對(duì)因人次定額撥付形成的差額按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金決算額予以補(bǔ)齊；年度住院基金決算額超出總額控制指標(biāo)的，對(duì)目標(biāo)人次以內(nèi)的住院基金虧損部分予以補(bǔ)虧。對(duì)實(shí)行人次定額支付的本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)年度住院基金決算后的基金虧損部分予以補(bǔ)虧。2016年該中心對(duì)全市14所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)23萬元職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金收回醫(yī)療保險(xiǎn)支出專戶。

科學(xué)打造工作流程，確?；疬\(yùn)行安全便民

審核環(huán)節(jié)獨(dú)立可控。該中心醫(yī)療審核工作通過信息系統(tǒng)開展，所有經(jīng)辦人員計(jì)算操作權(quán)限嚴(yán)格分離，每人設(shè)置不同的操作密碼，同時(shí)保留各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理情況的操作痕跡，經(jīng)辦人員須對(duì)自己的操作結(jié)果負(fù)責(zé)。費(fèi)用審核及撥付實(shí)行六級(jí)控制制度，嚴(yán)格程序化操作?；鹬Ц栋踩忝?。建立由主管部門、財(cái)政部門共同參與的基金內(nèi)控制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金審核撥付接受多方監(jiān)督，實(shí)行陽光操作。近年來，中心陸續(xù)推行了基金網(wǎng)銀結(jié)算支付和自動(dòng)對(duì)賬、異地安置人員個(gè)人帳戶提現(xiàn)網(wǎng)銀代發(fā)等便民業(yè)務(wù)。2016年職工醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)通過網(wǎng)銀代發(fā)享受待遇4896人次，基金支出4540萬元；1728名異地安置人員通過網(wǎng)銀代發(fā)領(lǐng)取個(gè)人賬戶資金519萬元。2017年，按照合肥市人社局推進(jìn)金融社保卡應(yīng)用的工作要求，在本市中國銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行等6家銀行開通相應(yīng)代發(fā)帳戶，用于發(fā)放社保參保人員相關(guān)待遇。

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