無憂保醫(yī)療保險早報：今年以來，隨著醫(yī)療保險制度實施逐步深入，重慶市綦江區(qū)醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了全覆蓋。面臨社保參保人員的醫(yī)療需求不斷攀升,醫(yī)療機構收費價格日益上漲等問題，只有規(guī)范兩定機構的服務行為，正確引導社保參保人員的就醫(yī)行為，強化醫(yī)療保險費用用的監(jiān)管，才能確?；鹬С龅陌踩榱私鉀Q專業(yè)人員少、監(jiān)管任務重的的難題，曲阜市創(chuàng)新舉措，探索出點面結合，精準稽核醫(yī)療監(jiān)管新模式。

專項督查，對難點問題精準亮劍。以藥換物、搭車開藥、分解收費、重復收費、過度服務、虛報費用等是醫(yī)療機構常見違規(guī)行，也是醫(yī)療保險基金支出中難以把控的漏洞，更是醫(yī)療稽核的難點。一是按照一事一議的原則把這些難點指標逐一分解細化，確定稽核要點；二是為每次的例行檢查中設定標準動作，以明確指定項目的方式突出重點，進行專項督查；三是開展醫(yī)療服務質量檢查月、醫(yī)療收費管理檢查月和信息網(wǎng)絡財務管理達標考核等專項檢查活動。近年來，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查、暗訪等方式對定點醫(yī)療機構進行專項督查，及時通報督查情況和處理結果，進一步規(guī)范醫(yī)療機構的服務行為，凸顯了醫(yī)療稽核的警示作用。

單項審查，對疑點問題深究到底。一是針對社保參保人員就醫(yī)行為不規(guī)范的問題，采取縱向分析費用構成，從就醫(yī)地點、用藥量、檢查、治療等項目上進行詳細評估；二是針對醫(yī)院大處方、亂開藥、亂檢查的現(xiàn)象，采取細查一醫(yī)的辦法，全面匯總該醫(yī)師的處方量、陽性率、自費項目、特殊材料使用量等信息；三是針對醫(yī)院降低入、出院標準的問題，采取徹查一科的辦法，調查相關科室一定時間范圍所有病人的病情信息，詳細分析入院指征、病程記錄、出院診斷等指標。通過單項審查，大幅減少人力投入，對疑點問題能有的放矢進行深度分析，最大限度充實稽核證據(jù)，處罰措施能讓稽核對象心服口服，起到以一儆百的作用。

聯(lián)動檢查，對突發(fā)問題迅速處置。一是針對冒名住院、掛床住院、摞床住院等影響惡劣、時效性強的違規(guī)問題，實行經(jīng)辦機構內部科室聯(lián)合稽核。臨時抽調人員，組成突擊隊分頭同時行動，處置違規(guī)問題短、平、快；二是針對藥品質量、收費價格、發(fā)票管理等問題，及時與衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價、財政等相關部門聯(lián)系，建立長效合作機制，聯(lián)合對兩定機構進行重點稽核，督促提升被監(jiān)督的兩定機構的整體服務水平；三是針對涉及危害社會和諧穩(wěn)定、影響醫(yī)療保險基金安全的騙保、套保案件，進行聯(lián)合執(zhí)法，切實維護參保人的合法權益。

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