無憂保醫(yī)療保險早報：為有效遏制醫(yī)療保險費用用的不合理增長、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)及社保參保人員的醫(yī)療行為，淮北市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依靠四加強扎緊救命錢袋子。

豐富查證手段，加強稽核工作。一方面利用新探索且已成型的遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控手段，配合業(yè)務(wù)科室做好兩定醫(yī)藥機構(gòu)日常稽核工作，另一方面結(jié)合電話，約談及實地稽核等手段，大大縮短稽核周期，進(jìn)一步提高查證精度，促進(jìn)稽核工作開展。截至9月底，視頻監(jiān)控兩定機構(gòu)2674家次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題11起。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一個醫(yī)療年度內(nèi)，普通門診人次同比下降59716，降幅26%，基金支出減少238.86萬元。

嚴(yán)格稽核流程，加強異地就診人員醫(yī)療保險費用用核查。對異地就診人員醫(yī)療保險費用用要求必查、嚴(yán)核，認(rèn)真查看發(fā)票、清單、出院記錄等整套住院病檔是否存在違規(guī)情況，并通過多種有效方式，與相關(guān)醫(yī)院取得聯(lián)系，對報銷材料的真實性進(jìn)行核對。今年19月，中心共回訪住院2萬元以上大額費用信息2167人次，涉及全國352家醫(yī)院，金額6100萬元。共計查處虛假材料63起，金額140萬元，追回126萬元，拒付38萬元，3人被處以刑罰。

探索經(jīng)辦新途徑，加強醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)建設(shè)。將系統(tǒng)嵌入到實時結(jié)算系統(tǒng)中，結(jié)合醫(yī)院端的診間結(jié)算系統(tǒng)，在醫(yī)生診療服務(wù)過程中實現(xiàn)智能審核，進(jìn)一步增強對醫(yī)療保險費用用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，拓展監(jiān)管深度、有效減輕工作壓力，并由事后監(jiān)控逐步過渡到事中、事前監(jiān)控，形成事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯三位一體的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系。系統(tǒng)5月1日啟動至今，共計發(fā)現(xiàn)違規(guī)明細(xì)5.14萬條，涉及金額343.45萬元，扣除不合理醫(yī)療費163.4萬元。

扎實調(diào)查走訪，加強外傷醫(yī)療保險費用用稽核。采取實地查看，周邊走訪，查閱病案以及交警處理意見等方式，詳細(xì)了解實情，嚴(yán)格劃清基本醫(yī)療保險與工傷保險的界線，確認(rèn)有無第三方責(zé)任人，對不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療保險費用用一律拒付，減少基金不合理支出。

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