無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：2016年5月，江蘇宿遷市社保中心人員網(wǎng)絡(luò)審核發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院存在上傳藥品明細(xì)異常、費(fèi)用較高、病種集中等異常情況。經(jīng)實(shí)地核查、約談相關(guān)醫(yī)護(hù)人員后證實(shí)該院存在虛列費(fèi)用、串換藥品、進(jìn)銷存系統(tǒng)與藥品庫(kù)存不符等違規(guī)情況。按《服務(wù)協(xié)議》給予相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用不予支付，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)刷卡服務(wù)4個(gè)月處理。

國(guó)家去年取消了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理行政審批職能，在此背景下，為強(qiáng)化下放項(xiàng)目事中監(jiān)管，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，4月份，宿遷市在全省率先制定了《宿遷市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理辦法》，將定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店管理模式調(diào)整為協(xié)議管理，并加強(qiáng)協(xié)議履行監(jiān)管。

放寬準(zhǔn)入門檻。將過(guò)去申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格由原來(lái)的一年只能申請(qǐng)1次，改變?yōu)槊吭鲁醵伎缮暾?qǐng)協(xié)議刷卡，減少企業(yè)等待時(shí)間，提升服務(wù)效能。

嚴(yán)格規(guī)范流程。首次形成制式表格文書，嚴(yán)格規(guī)范受理申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收、業(yè)務(wù)測(cè)試、通知簽訂協(xié)議等流程；明確受理時(shí)限，明確受理申請(qǐng)時(shí)間為每月1-5日、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)間為受理后30個(gè)工作日、辦結(jié)時(shí)間為60個(gè)工作日等。

建立談判機(jī)制。通過(guò)與信譽(yù)度高、實(shí)力雄厚、符合條件協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等、公平協(xié)商談判，將門慢資格與醫(yī)療保險(xiǎn)談判支付價(jià)掛鉤，統(tǒng)籌考慮各協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍，降低藥品價(jià)格，特別是常用門診慢性病特殊病藥品；依托醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，對(duì)新增藥品制定科學(xué)合理醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)，保障社保參保人員權(quán)益。

完善準(zhǔn)入退出機(jī)制。首次給違規(guī)協(xié)議機(jī)構(gòu)提供整改機(jī)會(huì)，對(duì)在1年內(nèi)違反3次以上的，予以解除服務(wù)協(xié)議。明確違規(guī)行為解除七種情形，對(duì)違規(guī)協(xié)議機(jī)構(gòu)予以暫停醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、所發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付等處罰。

協(xié)議施行以來(lái)，該市共有1600家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了協(xié)議，簽訂率達(dá)100%。通過(guò)重點(diǎn)核查進(jìn)銷存、財(cái)務(wù)賬、病歷真?zhèn)巍⒎治鰵v史數(shù)據(jù)、走訪病人等方式，查實(shí)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為1636例，挽回基金損失70.68萬(wàn)元。

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