無憂保醫(yī)療保險早報：1970年出生的黃中洲是廣東省汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一名參保者，由于患有肺部惡性腫瘤，他住進(jìn)了廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院。

2016年8月3日，記者見到了第5次在該院接受治療的黃中洲。他告訴記者，每次出院時都只要結(jié)算個人自付費(fèi)用即可，不需要在汕頭和廣州兩地往返跑腿報銷醫(yī)療保險費(fèi)用用。

記者在黃中洲的異地醫(yī)療醫(yī)療保險費(fèi)用用結(jié)算單上看到，他6月20日至23日第4次住院期間，總共產(chǎn)生醫(yī)療保險費(fèi)用用3924.16元，其中記賬費(fèi)用為3107.84元，個人自付費(fèi)用僅為816.32元。

從450公里以外的汕頭市來到廣州看病，結(jié)算住院費(fèi)用卻像本地醫(yī)療保險病人一樣方便快捷，這得益去年10月正式上線的廣東省醫(yī)療保險異地醫(yī)療直接結(jié)算系統(tǒng)。

設(shè)立省級結(jié)算專戶歸集信息流與資金流

為徹底解決異地醫(yī)療直接結(jié)算問題，廣東省人社廳從2014年開始部署此項工作，創(chuàng)新社保經(jīng)辦管理方式，采用PPP政銀合作模式，實現(xiàn)一站式結(jié)算、一賬式付款、一門式經(jīng)辦，成功破解了參保人墊資、跑腿的民生難題，提高了結(jié)算效率，加強(qiáng)了社?；鸨O(jiān)管。廣東省社會保險基金管理局局長闕廣長說。

事實上，早在2010年3月，廣東省就曾經(jīng)上線省內(nèi)異地醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺。然而，原有舊平臺僅僅是一個數(shù)據(jù)交換平臺，即信息流平臺，而新平臺設(shè)立了省級結(jié)算專戶，是一個信息流+資金流平臺。

廣東省社保局醫(yī)療工傷業(yè)務(wù)處處長鐘良英介紹，在新平臺上線前，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將異地醫(yī)療的醫(yī)療保險費(fèi)用用信息通過舊平臺發(fā)送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，參保人承擔(dān)自付部分，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。

也就是說，原有的異地醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺只承擔(dān)了一個記賬功能，不具有結(jié)算功能。廣東省社保局醫(yī)療工傷業(yè)務(wù)處異地辦負(fù)責(zé)人曾慶文解釋。

2015年10月上線的新平臺則在省財政廳的大力支持下，設(shè)立了省級異地醫(yī)療結(jié)算專戶，21個地市分別向省專戶劃入周轉(zhuǎn)金。

由于設(shè)立了周轉(zhuǎn)金和省級結(jié)算專戶，一方面，異地醫(yī)療費(fèi)用集中清分、按月結(jié)算、銀行撥付，實現(xiàn)一賬式付款，解決了異地醫(yī)療對帳困難、結(jié)算周期長等問題，也減輕了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本和維護(hù)壓力；另一方面，參保者異地醫(yī)療實行一站式結(jié)算，只需繳納個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費(fèi)用用，由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，從而徹底解決群眾墊資和跑腿問題。

三級聯(lián)網(wǎng)智能監(jiān)控變事后監(jiān)管為事前監(jiān)管

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)療保險辦主任彭韓伶告訴記者，過去，由于存在大量的零星報銷業(yè)務(wù)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)常常通過發(fā)公函的方式，要求核實醫(yī)療保險費(fèi)用用票據(jù)的真實性，使醫(yī)院疲于應(yīng)付。

各個地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給我們發(fā)函，有時候一個信封內(nèi)就是幾十個、甚至幾百個需要核查真實性的病案號。我們時不時就會發(fā)現(xiàn)一例發(fā)票是假的，偶爾也會發(fā)現(xiàn)病歷和醫(yī)生簽名也是假的。后來，我們就想了一個辦法，在網(wǎng)上設(shè)立了一個查詢模塊，輸入病案號和姓名，就能查詢病人的住院信息。這樣，各地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就可以初篩一遍，如果有疑問再跟我們電話溝通，大大減少了工作量。彭韓伶說。

據(jù)介紹，廣東省內(nèi)醫(yī)療水平區(qū)域發(fā)展不平衡，有的偏遠(yuǎn)地級市甚至連一家三甲醫(yī)院也沒有。目前，廣東全省的14萬名異地醫(yī)療人員中，12萬人集中在省會廣州就醫(yī)。

在以往點對點舊模式下，這些省會的大醫(yī)院還面臨一個難題，就是同時與除廣州以外的其他20個地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、設(shè)立數(shù)據(jù)專線和自行結(jié)算。

新的廣東省醫(yī)療保險異地醫(yī)療直接結(jié)算系統(tǒng)上線后，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦，解決了上述問題。據(jù)介紹，廣東省按照參保地待遇、就醫(yī)地管理的原則，參保地負(fù)責(zé)待遇審核，就醫(yī)地負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需接受本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只需面向省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)一門式業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

協(xié)議管理是我們管理醫(yī)院、管理醫(yī)療服務(wù)行為的重要抓手。廣州市醫(yī)療保險局異地保障處副處長謝偉明說，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦后，廣州的一家三級醫(yī)院不再需要與廣東省內(nèi)20個地市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多頭對應(yīng)，只要與廣州市醫(yī)療保險局簽訂服務(wù)協(xié)議即可；廣東省內(nèi)任何一家社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不再需要與各地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)多頭對應(yīng)，大大提高了工作效率和管理水平。

廣東省還搭建省級、市級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級聯(lián)網(wǎng)構(gòu)架，實現(xiàn)多向信息流互聯(lián)互通，實行包括費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)、病案首頁、出院小結(jié)等就醫(yī)數(shù)據(jù)在信息專網(wǎng)內(nèi)統(tǒng)一傳輸。

通過收集就醫(yī)數(shù)據(jù)，結(jié)合《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》，實現(xiàn)醫(yī)療保險智能監(jiān)控，促進(jìn)就醫(yī)費(fèi)用準(zhǔn)確審核、參保人健康檔案建立和大數(shù)據(jù)擴(kuò)大應(yīng)用，解決社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因大量的零星報銷業(yè)務(wù)出現(xiàn)人手缺、審核難問題。曾慶文說。

加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對防止醫(yī)療保險基金跑冒滴漏

為了防止發(fā)生騙取醫(yī)療保險基金現(xiàn)象，2013年至2016年，廣東省社保局連續(xù)4年組織開展全省異地醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)檢查，4年間共檢查廣州市內(nèi)大型醫(yī)院55家次，檢查病歷近3600份；針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要求各地市制定整改措施，并在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行整改。

省社保局組織醫(yī)療專家進(jìn)行檢查，就是監(jiān)查醫(yī)療保險費(fèi)用用的真實性和合理性。這些檢查也在不斷促進(jìn)定點醫(yī)院規(guī)范診療行為，合理醫(yī)治用藥。謝偉明說。

2015年，廣東省社保局與平安保險廣東分公司合作，開發(fā)了廣東省醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對各地市醫(yī)療保險醫(yī)療保險費(fèi)用用審核情況進(jìn)行非現(xiàn)場監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險醫(yī)療保險費(fèi)用用審核中出現(xiàn)的問題和違規(guī)疑點線索，為醫(yī)療保險稽核人員提供比較精準(zhǔn)的稽核依據(jù)，提高了事后稽核效能。

我們把醫(yī)療保險監(jiān)控的觸角延伸到醫(yī)生工作站，延伸到了醫(yī)生的每一支筆。我們認(rèn)為，醫(yī)療保險監(jiān)控應(yīng)該是事前、事中和事后全方位、全流程的。鐘良英說。

該系統(tǒng)于2015年12月初試運(yùn)行，9個多月來，已完成對中山、惠州、清遠(yuǎn)3市2014年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險費(fèi)用用的結(jié)算情況和醫(yī)療保險基金安全情況的非現(xiàn)場監(jiān)督檢查。目前，該智能監(jiān)控系統(tǒng)正按計劃、按步驟對全省各市醫(yī)療保險費(fèi)用用數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。

2016年上半年，廣東省社保局充分發(fā)揮省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理優(yōu)勢，有效利用信息技術(shù)手段，提取21個地級市2014-2015年跨統(tǒng)籌區(qū)異地零星報銷300多萬條數(shù)據(jù)，集中發(fā)送各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對核實，督促各地提高異地醫(yī)療零星報銷反欺詐防控能力。鐘良英說。

早在2015年10月，廣東省已經(jīng)基本解決了省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算問題。目前，我們正在積極推進(jìn)跨省異地醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，力爭今年與新疆、云南、海南等省實現(xiàn)跨省住院醫(yī)療保險費(fèi)用用直接結(jié)算。闕廣長說。

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