無憂保醫(yī)療保險早報：2009年1月1日，上杭縣啟動實施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療一體化制度，讓城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村群眾享受同一政策、同一標準、同一優(yōu)惠補助，成為福建省第一個實現(xiàn)醫(yī)療保障政策統(tǒng)一并全覆蓋的縣域。七年多來，上杭模式醫(yī)療保險制度，給上杭全縣51萬人帶來了實實在在的實惠，受到群眾的廣泛贊譽。截止到目前，全縣參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療總?cè)藬?shù)43.1萬人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)44656人，累計47.6萬人，加上勞務(wù)輸出在縣外和在縣外讀書的高校學(xué)生參加當?shù)氐尼t(yī)療保險3萬余人，基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋。2015年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險社保參保人員住院治療和辦理特殊病種12457人次，支出醫(yī)療費13745萬元，其中統(tǒng)籌基金支出6470萬元，個人帳戶支出7275萬元，每人次平均醫(yī)療費支出11034元；今年1-6月份，住院治療和辦理特殊病種6501人次，支出醫(yī)療費4602萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1191萬元，個人帳戶支出3367萬元。全縣參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度的城鄉(xiāng)居民2015年度因病住院6.3萬人次，補償醫(yī)療費1.53億元，每人次住院補償醫(yī)療費2428元；特殊門診14.47萬人次，補償醫(yī)療費2300萬元，普通門診42.38萬人次，補償醫(yī)療費1100萬元；今年1-6月份，因病住院33106人次，補償醫(yī)療費7700萬元，每人次住院補償醫(yī)療費2326元；特殊門診64680人次，補償醫(yī)療費1122萬元，普通門診22.35萬人次，補償醫(yī)療費496.8萬元。

為了方便群眾在縣外就醫(yī)，除了提高報銷比例外，上杭還主動溝通，把縣里30家醫(yī)院和8家市級醫(yī)院、5家省級醫(yī)院和周邊縣市級醫(yī)院，定為醫(yī)療保險定點醫(yī)院。憑借協(xié)議，這些醫(yī)院可先行為上杭縣的患者墊付核報費用，之后再和上杭縣醫(yī)療保險中心按標準結(jié)報相關(guān)費用。2016年起，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

管辦分離、加強監(jiān)管，做好基金把門人和裁判員

突破了城鄉(xiāng)建制，實現(xiàn)了真正意義的全民醫(yī)療保險，那么該由哪個政府部門統(tǒng)一管理呢？

在上杭縣人社局的設(shè)計下，該縣把新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心并入縣醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理，并將城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度進行整合，出臺了上杭縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理辦法。

管理機構(gòu)統(tǒng)一化的最大優(yōu)勢，就是可以讓管醫(yī)療衛(wèi)生的專門管治病，我們管理基金使用的獨立監(jiān)管醫(yī)療保險基金合理支出。上杭縣醫(yī)療保險中心主任袁晴元告訴筆者，我們就是醫(yī)療保險基金的把門人和裁判員。

2013年春節(jié)期間，通過對每月支出報表的核查，縣醫(yī)療保險中心發(fā)現(xiàn)個別衛(wèi)生院將田七、當歸等一批名貴中藥材，作為醫(yī)院可報銷范圍的處方藥短時間內(nèi)大量開出。經(jīng)調(diào)查，當?shù)孛耖g在此季節(jié)期間有以藥進補之風俗，故而通過人情，以處方藥形式購買，能少花錢。合作醫(yī)療基金是大家的錢，公平使用最重要。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后來被嚴肅處理。

自從機構(gòu)合并統(tǒng)一，新機構(gòu)從過去服務(wù)對象僅有3萬人變成45萬人，而管理人員只增加了5名。醫(yī)療保險中心主要從制度建設(shè)入手，加強對基金的監(jiān)管。比如針對比較容易出現(xiàn)騙保的外傷鑒定，他們對每起外傷醫(yī)療報銷均要進行逐一調(diào)查核實，全部進行張榜公示并有周邊鄰居群眾簽字作證。至今累計稽核意外傷害醫(yī)療保險費用用5000多例，追回基金60多萬元。

上杭縣還推出了普通門診總額預(yù)付制度，按人頭和病種付費等復(fù)合支付方式，以及群眾舉報稽查制度等多種機制。據(jù)統(tǒng)計，上杭縣城合一體化的7年間，該縣縣級、市級、省級住院目錄外費用始終有效控制在15%、20%和25%以內(nèi)。

一體化既實現(xiàn)了平穩(wěn)運行，又讓上杭群眾廣泛受益，受益面逐年增加。20102015年，全縣醫(yī)療保險分別補償4.5萬、5.3萬、18.5萬、45.3萬、51.2萬、63.15萬人次；今年16月，補償了32.1萬人次。

出臺新生兒醫(yī)療保險政策，消除醫(yī)療保險政策死角

2009年初，該縣在全省率先推出新生兒醫(yī)療保險政策，將當年出生的嬰兒納入醫(yī)療保險范圍，隨母親一起享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇，從2009年7月1日起實施。這在當時，省、市尚未出臺此項政策，上杭為全省首個推行新生兒醫(yī)療保險政策的縣。

多虧出臺了新生兒醫(yī)療保險政策，讓我的孩子一降生就享受到黨的好政策。我的孩子降生不久就患上了什么病，住院花了好幾萬元，因為有了醫(yī)療保險，大部分醫(yī)療費得到補償，要不真不知怎么辦？衷心感謝縣醫(yī)療保險中心的同志，及時為我辦理了醫(yī)療保險報銷手續(xù)。來自上杭廬豐的賴蘇瓊女士在領(lǐng)到孩子的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補償金后，專程來到縣社會保障服務(wù)中心向工作人員表示感謝。賴女士的孩子是新生兒醫(yī)療保險政策出臺后數(shù)以萬計的受益者之一。

為了使所有城鄉(xiāng)居民都能享受醫(yī)療保險政策，《上杭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法》規(guī)定，凡是計生戶、殘疾人、低保戶、重點優(yōu)撫對象、革命五老人員和五保戶等特殊群體的醫(yī)療費或全部由政府埋單，或減半收費，全縣所有人員全部納入城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險范圍，沒留任何死角。

一個窗口辦理，方便參合群眾

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作統(tǒng)一由上杭縣醫(yī)療保險管理中心負責，而原由民政部門辦理的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、殘聯(lián)辦理的殘疾人醫(yī)療救助、老區(qū)扶貧部門辦理的五老人員醫(yī)療救助和衛(wèi)生部門辦理的特殊照顧人員的醫(yī)療保險費用用報銷，以及大病醫(yī)療補充補償?shù)人嗅t(yī)療保障業(yè)務(wù)，也全部由上杭縣醫(yī)療保險管理中心負責，實行一個窗口辦理，一站式服務(wù)，極大地方便了群眾。為了減輕群眾負擔和方便參保群眾報銷醫(yī)療保險費用用，上杭縣全縣所有醫(yī)院都是定點醫(yī)院，還把省、市級比較知名的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)療保險協(xié)議結(jié)算直接補償，社保參保人員住院可以任意選擇。這在福建又是一個第一。

上杭縣在建立完善城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保險制度的同時，重視對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的軟硬件建設(shè)，縣政府出臺了《關(guān)于進一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實施意見》，把城區(qū)醫(yī)院擴容改造工程和提升基層衛(wèi)生機構(gòu)整體服務(wù)能力建設(shè)列為為民辦實事項目，增加縣鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人員編制438名，大幅度增加醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備預(yù)算。使上杭的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境得到極大改善，上杭群眾實現(xiàn)了健康夢。

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