無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：今年以來，為提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，江西省遂川縣醫(yī)療保險(xiǎn)局從四個(gè)方面入手加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，保證基金的安全運(yùn)行，杜絕基金不合理費(fèi)用的支出。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)隊(duì)伍巡查。6月份，聘請(qǐng)4名市醫(yī)療巡查人員對(duì)縣城四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展為期1周的醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的掛床并延長出院日期、用藥清單數(shù)量與醫(yī)囑不一致等違規(guī)行為進(jìn)行了處罰，并限期整改。

加大違規(guī)行為查處力度。堅(jiān)持安排稽核人員每天對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店進(jìn)行不定期檢查，查處掛床住院、違規(guī)銷售生活用品和日用品、以藥易藥或空劃卡套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等行為。5月份對(duì)突擊檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的4家定點(diǎn)藥店，按照規(guī)定給予暫停醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡1-2個(gè)月的處罰，取得了很好的警示作用。

加強(qiáng)醫(yī)院直報(bào)藥費(fèi)抽查。每月安排業(yè)務(wù)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的藥費(fèi)進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院沒有嚴(yán)格按照《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定進(jìn)行核報(bào)、將非醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目串換為醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目等違規(guī)行為進(jìn)行處罰。1-6月份，對(duì)發(fā)生違規(guī)行為的兩家定點(diǎn)醫(yī)院給予扣除違約金2萬元和5萬元的處理，取得較好地震懾效果。

強(qiáng)化轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)稽查審核。規(guī)范轉(zhuǎn)外就醫(yī)的審批，所有轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，如病情嚴(yán)重，需經(jīng)縣二級(jí)醫(yī)院初診提出意見，社保參保人員填好《吉安市轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》并須轉(zhuǎn)入就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽字蓋章，異地安置人員及在外急診人員需48小時(shí)內(nèi)電話通報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)局并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。完善轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)院信息，建立健全轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)院信息庫。同時(shí)，開展多樣化稽核，對(duì)社保參保人員提供的報(bào)銷資料疑點(diǎn)較大的，與大病醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)動(dòng)，利用大病醫(yī)療保險(xiǎn)公司的資源優(yōu)勢(shì)進(jìn)行實(shí)地稽核。

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