無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，湖北省棗陽市醫(yī)療保險事業(yè)蓬勃發(fā)展，覆蓋面積不斷擴大，報銷待遇持續(xù)增長，為該市廣大參保群眾筑起了一道堅實的健康屏障，但一些心存不軌的人卻打起了這些救命錢的歪主意。日前，該市醫(yī)療保險局在日常審核時發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療保險騙保案件，經(jīng)扎實取證，果斷處置，對騙保行為給予了及時有力打擊，維護了醫(yī)療保險基金的安全平穩(wěn)運行。

2016年6月，該局醫(yī)管科在審核慢性病門診待遇申報資料時發(fā)現(xiàn)，參保居民董某和羅某提供的分別于2015年11月和2016年1月，在該市第一人民醫(yī)院住院的CT報告單及出院記錄等病歷資料的真實性存疑。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)提示，董某和羅某并未在其病歷資料顯示的時間內(nèi)在該市第一人民醫(yī)院住院，其病歷資料有極大可能系偽造。為確實查清事實真相，確保即不冤枉一個參保人，也不致一分錢國家基金流失，扎扎實實把案件辦成鐵案，該局迅速赴醫(yī)院調(diào)查取證，核實兩人住院信息。經(jīng)調(diào)查核實，醫(yī)院信息系統(tǒng)在上述兩個時期內(nèi)，并無董某和羅某的相關(guān)數(shù)據(jù)；其出院記錄、CT報告單的格式，與正式病歷格式也不符合，醫(yī)生簽名系偽造。至此可確定董某和羅某提供的慢性病門診待遇申報材料均系偽造。

在確鑿的事實面前，董某和羅某無從抵賴，承認了其偽造病歷資料的事實和騙取醫(yī)療保險待遇的企圖。該局按照《襄陽市基本醫(yī)療保險就醫(yī)及待遇支付管理辦法》第十六條相關(guān)規(guī)定，依法對董某和羅某給予了暫停醫(yī)療保險待遇資格的處理，并記錄到醫(yī)療保險黑名單。

此次騙保案件的迅速查處是該局加強醫(yī)療保險信息化建設(shè)，充分運用信息系統(tǒng)開展醫(yī)療保險管理的一個縮影。幾年來，特別是在2015年《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》及《湖北省社會保險欺詐案件查處辦法》出臺以后，該局運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等信息化手段，加大對弄虛作假、誘導(dǎo)住院、過度檢查、分解住院等醫(yī)療保險違規(guī)行為的查處力度，至今已對違規(guī)定點醫(yī)院給予扣款處罰300余萬元，暫停醫(yī)療保險醫(yī)師資格10余人，保證了醫(yī)療保險基金的安全、持續(xù)、合理使用。

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