無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有序高效運(yùn)行，管好居民的救命錢，臨邑縣積極落實(shí)國家、省市居民醫(yī)療保險政策，完善運(yùn)行服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、提升管理水平、強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)參保群眾的切實(shí)利益，使參保群眾充分享受政策紅利。

一、及時制定措施，確保政策落地

嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會保險法》、《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀(jì)行為責(zé)任追究辦法》、《德州市居民基本醫(yī)療保險辦法》、《德州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定及要求，與全縣4家縣直定點(diǎn)醫(yī)療單位、12處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、300余處定點(diǎn)村衛(wèi)生室簽訂了服務(wù)管理協(xié)議。同時，為準(zhǔn)確掌握政策，分批次組織經(jīng)辦人員進(jìn)行專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其吃透政策，嚴(yán)格按照規(guī)矩辦事。

二、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療單位每日督查制度

在定點(diǎn)醫(yī)療單位建立日常督查制度，確定兩名以上正式工作人員專職從事督查工作。建立督查日志，對每日督查情況進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)一般違紀(jì)行為及時制止，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為及時上報縣醫(yī)療保險辦調(diào)查處理。該縣人社局每月對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查工作進(jìn)行檢查，并定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療單位進(jìn)行獨(dú)立督查，對發(fā)現(xiàn)問題較多的單位進(jìn)行重點(diǎn)督查。

三、實(shí)施統(tǒng)籌基金總額預(yù)付制度

按照三年來各定點(diǎn)醫(yī)療單位住院人次、次均費(fèi)用平均增長率，計算出2016年住院人次計劃額、次均住院費(fèi)用計劃額及2016年住院費(fèi)用計劃額，再按照上年平均報銷比例，計算出2016年各定點(diǎn)醫(yī)療單位的總控指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，有效控制醫(yī)療保險費(fèi)用用不合理增長，確?；鸢踩行н\(yùn)行。

四、強(qiáng)化回訪促監(jiān)督

稽查人員采取不定期、不定時明查暗訪的形式到醫(yī)院病房現(xiàn)場核查住院患者是否在治療區(qū)，抽查病歷病案，現(xiàn)場進(jìn)行人與病、病與藥、藥與量三對照，認(rèn)真做好身份核對,做好住院稽核工作,嚴(yán)把治療關(guān)，即查看病情記錄與用藥是否相符,是否存在重復(fù)檢查、過度治療、開大處方、開搭車藥以及冒名住院。對每月補(bǔ)償情況實(shí)時進(jìn)行監(jiān)控，除在審核過程中正常的回訪工作外，加大對大額票據(jù)、異常票據(jù)、群眾舉報等的回訪調(diào)查力度，堅決杜絕外傷、工傷不予補(bǔ)償病種參與報銷，嚴(yán)禁非參合人員冒名報銷。在醫(yī)療證上向社會公布舉報咨詢電話8106103、4361716及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所、衛(wèi)生院的聯(lián)系電話，接受社會舉報和監(jiān)督。

五、規(guī)范督查行為。對每次督查、隨訪工作進(jìn)行記錄備案，填寫《臨邑縣醫(yī)療保險督查記錄單》經(jīng)被督查人、被隨訪人簽字確認(rèn)后作為證據(jù)留存，同時配合使用各種取證設(shè)備留存的內(nèi)容，確保督查工作查準(zhǔn)、查清、查實(shí)，要求各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理用藥、合理檢查，嚴(yán)格執(zhí)行目錄外用藥、特殊材料、特殊治療、大型檢查告知簽字制度；增強(qiáng)醫(yī)療保險報銷政策的透明度，接受社會公眾監(jiān)督，對查出問題的單位和個人將嚴(yán)肅處理。

六、加強(qiáng)本地住院的監(jiān)管

由于前期信息系統(tǒng)存在不足，所以不能對超時登記人員的身份及每日費(fèi)用情況進(jìn)行核實(shí)和實(shí)時監(jiān)控，造成監(jiān)管風(fēng)險。為此，開發(fā)了登記管理軟件，給信息系統(tǒng)加鎖，對超時登記的人員自動鎖定，自動上傳患者每日費(fèi)用，封堵了監(jiān)管漏洞，改進(jìn)了不足。

七、加強(qiáng)異地轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管

實(shí)行紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單與電子轉(zhuǎn)診單雙確認(rèn)制度。在每個有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的二級定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險科設(shè)立終端，二級醫(yī)院開出轉(zhuǎn)診單后須在終端上傳電子轉(zhuǎn)診信息，該縣人社局設(shè)立專門窗口辦理轉(zhuǎn)診，辦理轉(zhuǎn)診必須同時具備紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單和電子轉(zhuǎn)診信息，可有效避免虛假轉(zhuǎn)診和違規(guī)轉(zhuǎn)診現(xiàn)象的發(fā)生。

八、加強(qiáng)村級定點(diǎn)衛(wèi)生室的監(jiān)管

村級衛(wèi)生室是老百姓身邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，消費(fèi)資金不大但是影響面大。因此，我們更加注重加強(qiáng)村級定點(diǎn)衛(wèi)生室報銷行為規(guī)范工作。每月按鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽查八處以上衛(wèi)生室的全部報銷單據(jù)，通過電話回訪、實(shí)地調(diào)查等形式進(jìn)行核實(shí)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部衛(wèi)生室每月例行監(jiān)督檢查。同時，開發(fā)監(jiān)管軟件與省藥品監(jiān)管平臺及金保系統(tǒng)做好對接，藥品流動實(shí)現(xiàn)了封閉運(yùn)行，衛(wèi)生室藥品流向可控可查，有效限制了串藥、湊方等違規(guī)行為。

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