無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：2016年1月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》出臺(tái)，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。銅陵市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行已近3年，銅陵城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌改革對(duì)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，增進(jìn)群眾福祉發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

一、制度整合背景

銅陵市自2003年開(kāi)始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，參保農(nóng)村居民逐年增至31萬(wàn)余人。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2007年開(kāi)始實(shí)施，參保城鎮(zhèn)居民19萬(wàn)余人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋城鄉(xiāng)，為提高全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平發(fā)揮了重要作用。由于兩項(xiàng)制度分屬衛(wèi)生、人社兩個(gè)部門管理，運(yùn)行中也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。比如不利于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，限制了城鄉(xiāng)居民合理流動(dòng)，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民同城不能享受同等待遇，多頭管理增加成本，人力與財(cái)力重復(fù)投入，管理服務(wù)成本增加、效率降低，無(wú)法解決居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)享受待遇等問(wèn)題。鑒于我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合籌資機(jī)制大體接近，社會(huì)公眾支持度都較高，經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)完成積累，解決當(dāng)前存在的問(wèn)題、實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)并軌的條件已經(jīng)成熟，早統(tǒng)一早主動(dòng)，越晚辦越困難，而醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入也為兩項(xiàng)制度并軌提供了契機(jī)。

二、主要做法

一是逐步建立統(tǒng)一的籌資機(jī)制。在參保范圍上，打破了城鄉(xiāng)二元戶籍界限，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化，共享改革成果。在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，實(shí)行差異化繳費(fèi)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

二是統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。兼顧城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合政策，醫(yī)療待遇就高不就低，統(tǒng)一住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例，藥品目錄與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同。制定了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民慢性病的病種及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

三是整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。將新農(nóng)合管理職能調(diào)整到市人社局，在社保中心增設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)科，新農(nóng)合管理中心人員和編制整體劃入。機(jī)構(gòu)整合后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定工作流程，實(shí)行一站式服務(wù)，按并軌后的政策開(kāi)展待遇審核支付工作。

四是統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法和實(shí)施細(xì)則，開(kāi)發(fā)統(tǒng)一的參保繳費(fèi)與待遇結(jié)算系統(tǒng)軟件，為市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和全市村衛(wèi)生室配備了電腦、打印機(jī)等硬件設(shè)備，衛(wèi)生部門的基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)與金保工程醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

五是統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一納入市級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?，縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付所需資金由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算，按月?lián)芨兜娇h城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出分戶。

六是加強(qiáng)就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算。參保居民患病須持本人社會(huì)保障卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用實(shí)行信息系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算，參保人只需結(jié)清個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用總額控制，將門診、住院等費(fèi)用指標(biāo)細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。

七是完善相關(guān)政策。為使慢病報(bào)銷政策有機(jī)統(tǒng)一，研究制定了城鄉(xiāng)居民慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)助辦法，明確了27種一類慢性病和6種二類慢性病的病種及相應(yīng)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，。為提高城鄉(xiāng)居民重大疾病保障水平，出臺(tái)了《銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，從2013年起，年度內(nèi)個(gè)人自付符合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用達(dá)到起付線后，大病醫(yī)療保險(xiǎn)給予分段按比例報(bào)銷。

三、運(yùn)行成效

一是居民醫(yī)療保障水平穩(wěn)中有升。銅陵市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已運(yùn)行近三年，2013年城鄉(xiāng)居民普通住院實(shí)際報(bào)銷比例為56.2%，2015年達(dá)到57.6%，較并軌前新農(nóng)合55.8%和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)53.6%，分別提高了1.8和4.0個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇得到充分保障。

二是農(nóng)村參保居民醫(yī)療需求得到滿足。并軌后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，農(nóng)村居民可報(bào)銷藥品目錄從原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的1128種增加到2397種，農(nóng)村居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的藥占比由并軌前的30%提高到36.7%，進(jìn)一步滿足了農(nóng)村居民的用藥需求。

三是大病人員和農(nóng)村居民生育及意外傷害醫(yī)療待遇提高。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌后，農(nóng)村居民剖腹產(chǎn)分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的800元提高到1200元。原新農(nóng)合社保參保人員發(fā)生無(wú)責(zé)任人意外傷害的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用，降低比例并限額報(bào)銷，并軌后按照普通住院政策報(bào)銷。實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，截止2015年底城鄉(xiāng)居民共有1624人獲得補(bǔ)償金額1380萬(wàn)元，享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后實(shí)際報(bào)銷比例提高了10.67%。

四是居民就醫(yī)更加方便。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌后社保參保人員統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)全市互聯(lián)互通，市內(nèi)就醫(yī)不再受地域限制，農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工均可持卡在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)并進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。

五是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接。城鄉(xiāng)居民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，原參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自然中止，其在勞動(dòng)年齡段的繳費(fèi)年限每滿4年可折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年繳費(fèi)年限，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)轉(zhuǎn)接。

六是根本解決重復(fù)參保問(wèn)題。并軌前，銅陵市城鄉(xiāng)居民共參保50.39萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保18.57萬(wàn)人、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保31.82萬(wàn)人。并軌運(yùn)行后，通過(guò)對(duì)社保參保人員身份信息比對(duì)，清理重復(fù)參保信息，實(shí)際參保繳費(fèi)47.89萬(wàn)人，減少重復(fù)社保參保人員2.5萬(wàn)人,從而減少了各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助支出。

七是整合經(jīng)辦資源，節(jié)約了行政成本。并軌后，實(shí)行同一基金賬戶、同一籌資標(biāo)準(zhǔn)、同一補(bǔ)償方案、同一信息平臺(tái)，由同一部門管理，真正消除了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差別，進(jìn)一步節(jié)約了行政成本，提升了監(jiān)管服務(wù)效能，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

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