無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：2、不合理的醫(yī)療需求加劇基金支出，控制難度大。有的社保參保人員盲目消費(fèi)，認(rèn)為花錢(qián)越多病越能好，提出一些不合理的檢查要求和不合理用藥要求。隨著人們對(duì)健康保健需求的增加，就診流向愈發(fā)不夠合理，習(xí)慣在二級(jí)以上醫(yī)院就診。2014年城鎮(zhèn)職工縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院與全年所有本地消費(fèi)比較，人次占79%、總費(fèi)用占91.8%、統(tǒng)籌支出占91.3%，其人均統(tǒng)籌支出達(dá)到2653元，高于全縣平均數(shù)2297元。一級(jí)醫(yī)院人均次費(fèi)用為1318元、統(tǒng)籌支出為949元。同時(shí)，縣外轉(zhuǎn)診率近年來(lái)都在35%、28%以上，醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)籌支出約占全年的55%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院，其中市內(nèi)一卡通職工均次費(fèi)用12898元、均次統(tǒng)籌支出8550元，居民分別對(duì)應(yīng)為11039元、5595元。雖然制定了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法，但落實(shí)時(shí)也會(huì)遇到不少阻力。

3、不對(duì)等的職能與任務(wù)之間的矛盾導(dǎo)致縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管乏力，解決難度大。縣級(jí)醫(yī)療監(jiān)督醫(yī)學(xué)專業(yè)人才短缺，工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理的要求不相適應(yīng)，沒(méi)有專業(yè)稽核機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)政策不夠完善，在縣外就醫(yī)成為縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的空白，定崗醫(yī)師管理相關(guān)制度不夠具體缺乏操作性等等，工作中遇到的問(wèn)題和矛盾越來(lái)越多，受政策水平和管理水平限制，對(duì)這些問(wèn)題缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施。

三、實(shí)施定崗醫(yī)師管理的必要性

基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡,略有結(jié)余,有效地保障了廣大職工的基本醫(yī)療需求。能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展,很重要的一條在于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的支出控制,即通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理,使定點(diǎn)醫(yī)院努力做到合理檢查、合理用藥、合理治療,保持基金收入增加與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的支出增長(zhǎng)相適應(yīng)。為此,近幾年來(lái),為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),寧都縣先后實(shí)施了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理的若干政策措施,如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、信用等級(jí)管理、目標(biāo)規(guī)范化管理、費(fèi)用信息公示制度、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用支付方式改革等等。這些措施有力地促進(jìn)了醫(yī)院管理水平的提高。但隨著改革的不斷深化,在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中仍然存在著一些問(wèn)題,如掛床住院、分解住院、開(kāi)大處方、濫檢查等等。這些問(wèn)題,不僅造成了基金的流失,而且加重了社保參保人員的負(fù)擔(dān)。這些現(xiàn)象雖然發(fā)生在個(gè)別醫(yī)院,但造成了不好的社會(huì)影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制費(fèi)用支出的閥門(mén),而每一筆費(fèi)用支出是由醫(yī)生開(kāi)出的,可以說(shuō)醫(yī)生的技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)直接決定了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的多少。

四、如何加強(qiáng)定崗醫(yī)師規(guī)范管理

1、培育定崗醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)。根據(jù)江西省社保中心《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法》，把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)督，管好醫(yī)生手中的筆，變被動(dòng)接受監(jiān)督為主動(dòng)自我管理、自我約束。對(duì)228名符合條件的醫(yī)師納入定崗醫(yī)師管理，實(shí)行備案登記、簽訂兩年服務(wù)協(xié)議。一是開(kāi)展課堂式培訓(xùn)。制定培訓(xùn)計(jì)劃，編印定崗醫(yī)師手冊(cè)1000余本，人手一冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容涵蓋了入院把關(guān)、診療服務(wù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、報(bào)銷結(jié)算、政策解讀等。依據(jù)醫(yī)院工作特點(diǎn)，抓實(shí)培訓(xùn)，利用晨會(huì)、晚上、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時(shí)間段，舉辦培訓(xùn)班，召開(kāi)座談會(huì)，對(duì)定崗醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等知識(shí)的培訓(xùn)，以典型醫(yī)療保險(xiǎn)案例解讀政策，講解醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用原則，通報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，講清費(fèi)用結(jié)算辦法、總量控制支出標(biāo)準(zhǔn)、均次統(tǒng)籌支出標(biāo)準(zhǔn)、每床日藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等，零距離接觸，面對(duì)面釋疑，有力的增強(qiáng)了醫(yī)生的費(fèi)用控制意識(shí)。二是進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交流。針對(duì)平時(shí)稽核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有的放矢，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院、科室、特定定崗醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)開(kāi)小灶，手把手點(diǎn)撥，講解醫(yī)療保險(xiǎn)政策；利用每季度慢性病討論、鑒定的時(shí)機(jī)，組織各定點(diǎn)醫(yī)院專家探討醫(yī)療保險(xiǎn)中的疑點(diǎn)、難道問(wèn)題，集思廣益，兼聽(tīng)則明，助推醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)。三是組織走出去學(xué)習(xí)。牽頭組織定點(diǎn)醫(yī)院之間交流學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互借鑒。同時(shí)不定期組織醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員、醫(yī)師到外地醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)局學(xué)習(xí)交流取經(jīng)，借它山之石拓寬視野，提高管理水平。

2、醫(yī)療行為監(jiān)督貫穿始終。一是做好事前審核關(guān)。要求定崗醫(yī)師嚴(yán)把入院核對(duì)關(guān)，入院接診時(shí)必須仔細(xì)核對(duì)人、證、卡，看是否相符，同時(shí)復(fù)印就診人員身份證以供核查，嚴(yán)防冒名頂替住院。對(duì)住院人員要求入院三天內(nèi)必須將醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡交到結(jié)算處，院方在醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行住院登記，以便隨時(shí)掌握情況，及時(shí)核查，防止冒名、掛床。要求定崗醫(yī)師把好外傷病人住院審核關(guān)。接診醫(yī)師在入院24小時(shí)內(nèi)需填寫(xiě)《外傷住院申報(bào)審批表》，詳細(xì)注明致傷原因、地點(diǎn)及事發(fā)經(jīng)過(guò)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)局審批;無(wú)《外傷住院申報(bào)審批表》或未經(jīng)審批，其相關(guān)費(fèi)用一律不得納入統(tǒng)籌支付范疇。凡是由急救中心接診的，必須由接診醫(yī)師在外傷原因一欄、詳細(xì)填寫(xiě)外傷情況，接診護(hù)士同時(shí)簽名確認(rèn)，入院后由經(jīng)管醫(yī)師確認(rèn)簽名;通過(guò)對(duì)外傷入院進(jìn)行詳細(xì)核查，對(duì)有第三責(zé)任人的外傷、交通事故、打架斗毆、違法犯罪等行為導(dǎo)致的外傷住院，一律不刷卡、不報(bào)帳，一年來(lái)共審批外傷200余例，拒絕支付17人次，涉及醫(yī)藥費(fèi)用35萬(wàn)元，節(jié)省基金支出19余萬(wàn)元。二是把好事中監(jiān)控關(guān)。根據(jù)各醫(yī)院實(shí)時(shí)住院數(shù)據(jù)，實(shí)地稽核醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況。利用節(jié)假日、晚上、午休等特殊時(shí)段深入病房，核對(duì)人、證是否相符，看有無(wú)冒名頂替住院、掛床住院、分解住院；通過(guò)查病歷、看病情，查是否存在小病大治、超長(zhǎng)住院；看醫(yī)囑，查是否合理檢查、合理治療、合理用藥。對(duì)社保參保人員住院時(shí)間每超過(guò)一個(gè)月的，經(jīng)治醫(yī)師需填寫(xiě)《連續(xù)住院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科、院領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)后，報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)局進(jìn)行審批備案。要求嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄，如病人需使用非醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、自費(fèi)藥品，醫(yī)師必須履行知情、告知手續(xù)并簽字確認(rèn)；對(duì)有限定范圍的藥品嚴(yán)格按照適應(yīng)癥使用，必須使用時(shí)應(yīng)履行審批手續(xù)。要求把握好特殊材料的使用，醫(yī)師認(rèn)為臨床確需使用的特殊材料和體內(nèi)置放材料，要求選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的品種，單項(xiàng)品種價(jià)格超過(guò)5000元的必須履行告知手續(xù)。三是注重事后稽查關(guān)。對(duì)定崗醫(yī)師經(jīng)辦病例進(jìn)行審核，內(nèi)容包括人員身份核查、檢查治療及用藥的合理性、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)確性、報(bào)銷正確率等，違規(guī)費(fèi)用一律不予支付；對(duì)存在濫檢查、亂治療、不合理用藥的，所發(fā)生的費(fèi)用不予撥付。以審核結(jié)算為抓手，厘清責(zé)任，因醫(yī)師個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策造成基金流失由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)，使醫(yī)院、醫(yī)師感受到肩上沉甸甸的責(zé)任，違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)案例逐漸減少。

3、落實(shí)定崗醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施。一是做好日常考核。通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、公布監(jiān)督投訴電話、問(wèn)卷調(diào)查、民意測(cè)評(píng)等形式，及時(shí)了解定崗醫(yī)師服務(wù)情況，醫(yī)院將定崗醫(yī)師個(gè)人信息公布，接受監(jiān)督。在事前、事中、事后醫(yī)務(wù)監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)問(wèn)題，逐人逐事記錄在案，及時(shí)反饋給醫(yī)院及醫(yī)師本人，對(duì)照管理辦法，及時(shí)處理，處理結(jié)果記錄在案，年終統(tǒng)一匯總，對(duì)違規(guī)情節(jié)較重的，在醫(yī)院職工大會(huì)上予以通報(bào)。二是落實(shí)積分管理。定崗醫(yī)生協(xié)議期二年內(nèi)初始積分為10分，對(duì)發(fā)生違規(guī)行為的定崗醫(yī)生，以事實(shí)為依據(jù)，以政策為準(zhǔn)繩，視情形給予扣分處理，并以書(shū)面形式告知其所在醫(yī)院，醫(yī)院及時(shí)告知違規(guī)醫(yī)師本人，在協(xié)議期內(nèi)違規(guī)扣分累計(jì)達(dá)10分的，則予暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處理，近年以來(lái)有33人次被扣分。三是實(shí)行獎(jiǎng)懲結(jié)合。按3%比例評(píng)選誠(chéng)信定崗醫(yī)師，2014年度評(píng)選出6名誠(chéng)信定崗醫(yī)生，縣人社局給予通報(bào)表?yè)P(yáng)并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)定崗醫(yī)師管理暫行辦法規(guī)定，因定崗醫(yī)師不當(dāng)醫(yī)療行為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回?fù)p失。對(duì)事實(shí)清楚、責(zé)任明確的違規(guī)案例，責(zé)成醫(yī)院將基金損失責(zé)任落實(shí)到具體定崗醫(yī)師頭上。近二年給予定崗醫(yī)師相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰累計(jì)41萬(wàn)元，這些罰金全部由醫(yī)院分解落實(shí)到醫(yī)師個(gè)人頭上，不允許由醫(yī)院?jiǎn)挝回?fù)擔(dān)，被處罰定崗醫(yī)師名單報(bào)縣人社局專技股、醫(yī)療保險(xiǎn)局備案，作為定崗醫(yī)師職稱評(píng)定的依據(jù)之一，讓定崗醫(yī)師隨時(shí)都感受到自己肩上沉甸甸的責(zé)任，增強(qiáng)自我管理、自我約束的意識(shí)。這些做法在有關(guān)媒體刊載，中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)刊登《寧都縣規(guī)范定崗醫(yī)療行為》、《提高業(yè)務(wù)素質(zhì)規(guī)范醫(yī)療行為寧都縣培訓(xùn)定崗醫(yī)生》等。

五、醫(yī)療服務(wù)行為效果分析

對(duì)已登記備案的228名定崗醫(yī)師進(jìn)行了抽查，從結(jié)算數(shù)據(jù)分析和檢查的情況分析，日均費(fèi)用數(shù)據(jù)顯示次均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用和統(tǒng)籌次均支付額均在下降，說(shuō)明定崗醫(yī)師管理效果明顯，總體運(yùn)行情況良好。

1、診療行為進(jìn)一步規(guī)范。定崗醫(yī)師管理機(jī)制的建立，使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作延伸至醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)業(yè)醫(yī)師，通過(guò)以點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合的機(jī)制設(shè)計(jì)，將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的對(duì)象落實(shí)到每個(gè)定崗醫(yī)師這一點(diǎn)，以點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范促進(jìn)醫(yī)院這一面的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范，形成了點(diǎn)與面相互制約、相互促進(jìn)的監(jiān)管機(jī)制，是對(duì)以往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管只對(duì)機(jī)構(gòu)、不對(duì)個(gè)人的監(jiān)管模式的進(jìn)一步完善。

2、醫(yī)生責(zé)任進(jìn)一步明確。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)一定的程序成為定崗醫(yī)師后,醫(yī)生為社保參保人員服務(wù)的職責(zé)更加明確,醫(yī)生會(huì)珍惜這一榮譽(yù),增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感,不斷提高自律意識(shí)。

進(jìn)一步提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的自我管理意識(shí)。促進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定崗醫(yī)師共同參與、一起管理，在醫(yī)院內(nèi)部制定定崗醫(yī)師管理制度和協(xié)議考核辦法，依靠定崗醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的主動(dòng)求變，為醫(yī)院樹(shù)立良好的服務(wù)形象，贏得社保參保人員好的口碑，從而促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和定崗醫(yī)師自我約束的良性循環(huán)。

3、醫(yī)、保、患三方關(guān)系進(jìn)一步和諧。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)來(lái)講,可以變過(guò)去事后審核監(jiān)督為事前預(yù)防,使醫(yī)療行為的監(jiān)督由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),減輕了管理成本,將會(huì)起到事半功倍的效果。過(guò)去有些違規(guī)行為不光是醫(yī)生的原因,也有些是病人提出的額外要求,如搭車(chē)開(kāi)藥、過(guò)度服務(wù)等,通過(guò)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師制度,為約束患者行為將會(huì)起到一定作用。實(shí)施好醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師制度可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患幾方面的多贏。

通過(guò)協(xié)議約束規(guī)范醫(yī)師從業(yè)行為，通過(guò)監(jiān)督考核促成醫(yī)師養(yǎng)成自覺(jué)遵章習(xí)慣，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金從使用的第一步開(kāi)始實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，寧都縣自實(shí)施定崗醫(yī)師管理以來(lái)，其探索和實(shí)踐已是初見(jiàn)成效。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的世界性難題，需要醫(yī)、患、保三方共同努力，才能維護(hù)好醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，才能提高醫(yī)療保險(xiǎn)金使用的效率，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的持續(xù)支付能力。

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