無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：江津區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心經(jīng)過三年的探索，逐步健全了醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處罰與總額基數(shù)分配掛鉤的總額付費(fèi)控制機(jī)制，既讓總額分配簡單合理，又有效地遏制費(fèi)用快速增長勢頭，取得明顯的工作成效。

違規(guī)與總額掛鉤掛出三贏局面

一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增幅明顯下降。2015年全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院總?cè)舜卧龇^上年下降14.66%，次均費(fèi)用下降0.42%，住院統(tǒng)籌基金支出總額增幅降低了14.59%；居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院總?cè)舜卧龇^上年下降了5.67%，次均費(fèi)用降低了1.93%，住院統(tǒng)籌基金支出總額增幅降低了8.34%。2015年全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余1544萬元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余700多萬，基本保障了基金安全合理有效使用。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí)不斷增強(qiáng)。首先，強(qiáng)化監(jiān)管樹意識(shí)?？傤~分配下去以后，全區(qū)積極推行區(qū)級巡查、鎮(zhèn)街常查、村居協(xié)查的三級監(jiān)管模式，靈活方式強(qiáng)化監(jiān)管。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，及時(shí)與醫(yī)院和醫(yī)生面談，使其清楚違規(guī)原因，并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行處罰，2015年共查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40家次，處罰違規(guī)金額508萬元。對于違規(guī)情況，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立違規(guī)臺(tái)賬詳細(xì)記載，將違規(guī)處罰情況與次年總額基數(shù)分配進(jìn)行掛鉤，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)大大增強(qiáng)。其次，意識(shí)增強(qiáng)主動(dòng)管。為不影響第二年的總額分配額度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛主動(dòng)加強(qiáng)控費(fèi)管理，每月開展總額指標(biāo)分析，對指標(biāo)異常的及時(shí)分析找原因，調(diào)整內(nèi)部管理模式。比如人次人數(shù)指標(biāo)異常及時(shí)分析是否有分解住院；比如人次費(fèi)用增加及時(shí)分析是否有收治危重病人、使用高檔藥品和高價(jià)耗材。目前全區(qū)所有住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均習(xí)慣用指標(biāo)分析、數(shù)據(jù)分析來加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，杜絕了前期總額松、后期總額緊而到年終推諉病人的現(xiàn)象發(fā)生。

三是管得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得實(shí)惠。2016年，我區(qū)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)去年違規(guī)處罰情況與總額基數(shù)分配進(jìn)行了掛鉤，從分配結(jié)果來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額與去年同比增幅最高的達(dá)8%，增幅最低的僅為0.5%;職工醫(yī)療保險(xiǎn)增幅最高的達(dá)13%，增幅最低的僅為3%。違規(guī)處罰與總額基數(shù)分配掛鉤，充分體現(xiàn)了管得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多分，管得差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少分，行之有效地調(diào)動(dòng)起了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理積極性。

基數(shù)+因數(shù)分配促進(jìn)良性循環(huán)

近年來，江津區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制分配由逐一對每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額進(jìn)行協(xié)調(diào)談判，演變?yōu)榛鶖?shù)+因數(shù)的分配模式，分配辦法更加簡單、科學(xué)、合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可度和接受程度均較高。

一是基數(shù)+因素，分配更合理。首先定基數(shù)，將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年醫(yī)療保險(xiǎn)中心全年實(shí)際撥付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金額作為2016年測算基數(shù)。其次確定因素，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰和業(yè)務(wù)發(fā)展作為因素，在測算基數(shù)上進(jìn)行增減。一是用上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核扣款及違規(guī)處罰金額占本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年統(tǒng)籌基金總額的比值計(jì)算，比值高于全區(qū)扣款平均水平的，每高平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數(shù)下浮1%，每低于平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數(shù)上浮1%。二是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在新增業(yè)務(wù)、批設(shè)床位數(shù)增加等需增加基金，按適當(dāng)比例增加其測算基數(shù)。最后根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終確定的基數(shù)占比再乘以2016年全區(qū)可分配基金總額即得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年基金總額。

二是分類+分級，指標(biāo)更科學(xué)。在總額考核指標(biāo)的確定中，對一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用指標(biāo)作特殊分類處理，將業(yè)務(wù)能力相當(dāng)?shù)拇_定為一類級別，按照中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模、服務(wù)能力大小將職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)分為三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每類醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用均設(shè)置最高限額，上年實(shí)際發(fā)生額超過最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以最高限額作為2016年的指標(biāo)，未達(dá)到最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生數(shù)為準(zhǔn)上收到百位整數(shù)作為2016年指標(biāo)。

多層面齊抓共管保障基金安全

為有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出快速增長，今年我們又在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管不斷強(qiáng)化創(chuàng)新。一是建立監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。積極與衛(wèi)計(jì)委、藥監(jiān)局、發(fā)改委等部門協(xié)作，互通信息、相互配合、相互支持、協(xié)同監(jiān)管、形成合力。二是夯實(shí)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。通過網(wǎng)絡(luò)媒體公示通告和統(tǒng)一制作公示牌粘貼在服務(wù)機(jī)構(gòu)公示舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，積極引導(dǎo)群眾監(jiān)督舉報(bào)服務(wù)機(jī)構(gòu)的違規(guī)違約行為。三是進(jìn)一步加強(qiáng)三級監(jiān)管體系建設(shè)。通過簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)中心、社保所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)議，將一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名住院、虛構(gòu)醫(yī)療等騙取基金行為的監(jiān)管權(quán)限下放給鎮(zhèn)街，同時(shí)加強(qiáng)對其監(jiān)管工作人員的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。四是創(chuàng)新監(jiān)管舉措，提高監(jiān)管效果。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開展相互交叉檢查，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立自律意識(shí)，相互監(jiān)督，規(guī)范服務(wù)行為。

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