無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：123

據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)現(xiàn)有的7000多萬(wàn)貧困人口中，因病致貧的有近3000萬(wàn)，比例高達(dá)42%。疾病已經(jīng)成為致貧返貧的首要因素，一場(chǎng)大病可以拖垮一個(gè)家庭。為緩解百姓因病致貧、因病返貧的實(shí)際難題，國(guó)家出臺(tái)了哪些政策措施？地方又有哪些實(shí)踐探索？這些措施的效果如何？還有哪些改進(jìn)空間？怎樣才能啃下因病致貧這塊硬骨頭？針對(duì)這些問(wèn)題，記者近日采訪了醫(yī)療保險(xiǎn)患者、地方醫(yī)療保險(xiǎn)部門工作人員及相關(guān)專家。

二次補(bǔ)償惠及民生大病特藥為民減負(fù)

對(duì)于江西省贛州市社保參保人員雷英來(lái)說(shuō)，患上腦梗塞是非常不幸的。而贛州市的醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償制度，卻讓雷英成為不幸中的幸運(yùn)者。

2015年，雷英因腦出血、腦梗塞住院治療，醫(yī)藥費(fèi)花了112萬(wàn)多元，巨額費(fèi)用給這個(gè)不富裕的家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)贛州市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元，其中，統(tǒng)籌基金限額為10萬(wàn)元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金限額為30萬(wàn)元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為21萬(wàn)元，其中，統(tǒng)籌基金限額為6萬(wàn)元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金限額為15萬(wàn)元。雷英參加的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，雷英所花費(fèi)的112萬(wàn)多元醫(yī)藥費(fèi)中，醫(yī)療保險(xiǎn)最高可報(bào)銷40萬(wàn)元。

為減輕身患疾病、生活確有困難的社保參保人員的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，贛州市人社局根據(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，對(duì)社保參保人員實(shí)行二次補(bǔ)償。城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為住院醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分達(dá)到5000元以上的，5000元至1萬(wàn)元部分補(bǔ)償50%，1萬(wàn)元以上部分補(bǔ)償60%，補(bǔ)償費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，上不封頂；城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)達(dá)到1.8萬(wàn)元以上的，1.8萬(wàn)元以上部分補(bǔ)償50%，補(bǔ)償費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，上不封頂。

按照二次補(bǔ)償制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后余下的72萬(wàn)多元中，雷英又獲得了33.1萬(wàn)元的補(bǔ)償金，這筆錢大大減輕了他的經(jīng)濟(jì)壓力。

我市的二次補(bǔ)償制度是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后再次進(jìn)行補(bǔ)償，報(bào)銷比例更高，涉及范圍更廣，重點(diǎn)緩解因病致貧、因病返貧家庭的負(fù)擔(dān)。贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)局醫(yī)務(wù)監(jiān)督科的鐘海濱告訴記者。

和雷英同樣幸運(yùn)的，還有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)社保參保人員王聲蓮。8年前，王聲蓮被確診為慢性粒細(xì)胞白血病，需長(zhǎng)期服用格列衛(wèi)進(jìn)行治療。一盒格列衛(wèi)售價(jià)是1萬(wàn)兩千元，一個(gè)月要服用兩盒。中國(guó)慈善總會(huì)每年免費(fèi)援助9個(gè)月的藥品，我每年還需自費(fèi)承擔(dān)7萬(wàn)兩千元的藥費(fèi)。我沒(méi)有工作，小孩現(xiàn)在上高中，公公婆婆80多歲了，全家就靠我丈夫一人養(yǎng)活，他一年收入只有3萬(wàn)多。自從得了這個(gè)病，家里房子賣了，外面還欠了一大堆債。王聲蓮說(shuō)。

2015年，贛州市出臺(tái)了《城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理經(jīng)辦操作辦法》，將格列衛(wèi)在內(nèi)的5種特藥的10種品規(guī)，納入贛州市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品種類目錄，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷75%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷70%。

今年由醫(yī)療保險(xiǎn)部門牽頭直接與藥品生產(chǎn)廠商談判，藥品價(jià)格進(jìn)一步降低了，格列衛(wèi)現(xiàn)在是1.08萬(wàn)元一盒。鐘海濱說(shuō)。

現(xiàn)在我每年只要自費(fèi)不到兩萬(wàn)1千元。非常感謝國(guó)家的好政策，要不然我根本吃不起這個(gè)藥，也活不到現(xiàn)在。王聲蓮感激地說(shuō)。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施精準(zhǔn)保障仍待加強(qiáng)

贛州市的實(shí)踐是全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一個(gè)縮影。近年來(lái)，不少地方通過(guò)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)、提高支付比例、降低起付線、放寬藥品報(bào)銷范圍等一系列措施，實(shí)施更有效、更精準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

在眾多舉措中，大病醫(yī)療保險(xiǎn)一直被社會(huì)各界視為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新。2012年8月，國(guó)家發(fā)改委、人社部、財(cái)政部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2015年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，提出2015年底前大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的任務(wù)。截至2015年12月底，這項(xiàng)任務(wù)已基本完成，全國(guó)所有省份均已啟動(dòng)實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)減輕群眾高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用負(fù)擔(dān)、減少因病致貧起到了重要作用。但是，大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)過(guò)程中也暴露出一些不足，仍存在改進(jìn)空間。

朱銘來(lái)指出，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，是平均的報(bào)銷水平。但實(shí)際上，東、西、中部不同地區(qū)城鄉(xiāng)居民的收入存在很大差距，即使同一地區(qū)的居民，城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口的收入也存在很大差距，未來(lái)大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該向低收入人群進(jìn)一步傾斜。

現(xiàn)在大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線一般是當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖?，但人均可支配收入也是一個(gè)平均數(shù)，很多家庭經(jīng)濟(jì)困難者如果得了大病，可能他的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用還沒(méi)有超過(guò)人均可支配收入，就已經(jīng)承受不起了，放棄治療。未來(lái)應(yīng)當(dāng)對(duì)起付線的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化，使起付線更加合理、更加精細(xì)化。朱銘來(lái)告訴記者。

此外，朱銘來(lái)提出，按照精準(zhǔn)保障的思路和要求，應(yīng)加大對(duì)貧困人群的保障力度，這里涉及對(duì)貧困身份的界定問(wèn)題。

如果一個(gè)人在沒(méi)有患重大疾病之前就是特殊人群，在民政部門的貧困人口名單上有登記，比如殘疾人、五保戶等，那么從他開(kāi)始參加醫(yī)療保險(xiǎn)，政府就為其代繳費(fèi)用，將來(lái)得了大病也可以按照規(guī)定提高報(bào)銷比例?，F(xiàn)在比較麻煩的是，有一部分人群一開(kāi)始并不能算作特殊人群，但在看病的過(guò)程中，他們因病致貧，按照國(guó)際說(shuō)法就是家庭財(cái)務(wù)的破產(chǎn)，這個(gè)時(shí)候需要進(jìn)行貧困身份的確認(rèn)。國(guó)外有家庭財(cái)務(wù)破產(chǎn)申報(bào)制度，但我們沒(méi)有。這種身份的確認(rèn)采取什么樣的管理模式？向誰(shuí)來(lái)申報(bào)？都是我們需要思考的問(wèn)題。朱銘來(lái)說(shuō)。

筑起保障三道防線嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用

朱銘來(lái)強(qiáng)調(diào)，破解因病致貧頑疾，不能僅靠醫(yī)療保險(xiǎn)大包大攬。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)延伸，目的是解決貧困問(wèn)題，而這需要多種制度產(chǎn)生合力，不能把全部責(zé)任都讓醫(yī)療保險(xiǎn)扛。對(duì)于一個(gè)窮人而言，在享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，如果他還有額外的訴求，那更多是靠救助，甚至靠社會(huì)慈善。將來(lái)要筑起社保部門的大病醫(yī)療保險(xiǎn)、民政部門的救助再加社會(huì)力量的慈善三道防線，形成組合拳，更有效地緩解因病致貧。朱銘來(lái)說(shuō)。

此外，朱銘來(lái)還強(qiáng)調(diào)，加大對(duì)大病診療路徑合理費(fèi)用的使用判定，加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格控費(fèi)，才能使制度真正可持續(xù)，這是解決問(wèn)題的根本之道。無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)、救助還是慈善，所有這些渠道都需要穩(wěn)定的資金來(lái)源，讓窮人有錢看病，但是這些錢是否真正花在有用的地方、用在刀刃上，取決于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。我們制定了非常好的政策，想保護(hù)一些人的利益，但如果醫(yī)生開(kāi)大處方，為患者過(guò)度治療，必將不可持續(xù)。

朱銘來(lái)認(rèn)為，未來(lái)控費(fèi)應(yīng)重點(diǎn)從兩方面努力。從宏觀層面，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用增長(zhǎng)率在什么樣的區(qū)間是合理的，需要做出一個(gè)科學(xué)的測(cè)算，建成預(yù)算化管理機(jī)制。從微觀層面，要改革現(xiàn)在醫(yī)生的績(jī)效考核方式，讓醫(yī)生能從控費(fèi)中得到好處，使醫(yī)生從開(kāi)大處方賺錢轉(zhuǎn)化為自覺(jué)自愿地減少費(fèi)用開(kāi)支；同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施智能監(jiān)控，加強(qiáng)監(jiān)管。

本版圖表漫畫趙乃育作

圖表數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站

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