無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：近年來(lái)，重慶市江津區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐中，積極探索、總結(jié)創(chuàng)建了1+3醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，即1個(gè)總額付費(fèi)控制機(jī)制加上審核預(yù)警、三級(jí)監(jiān)管、違規(guī)查處3個(gè)配套措施，加強(qiáng)了對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

2015年，江津區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金首次實(shí)現(xiàn)當(dāng)年收支略有結(jié)余的目標(biāo)。其中職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額基金支出3.28億元，占重慶市下達(dá)支出指標(biāo)的91.4%。職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出增幅較上年同期下降12%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出增幅下降10%。

以分配促管理醫(yī)院自主分配總額指標(biāo)

為保證醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)程序公開(kāi)透明，江津區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投票推薦產(chǎn)生11家醫(yī)院代表，和區(qū)政府辦、財(cái)政、衛(wèi)生、人社等部門共同組成總額付費(fèi)控制協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)確定每年可分配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額和具體分配方案。

為讓分配更加公平合理，協(xié)調(diào)小組商定了一定、一傾斜、三掛勾原則，一定即定基數(shù)，以各定點(diǎn)醫(yī)院上年年中調(diào)整后的總額指標(biāo)作為基數(shù)；一傾斜是向基層醫(yī)院傾斜；三掛勾為人次人數(shù)比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和次均費(fèi)用掛勾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與總額分配掛勾、年終清算與當(dāng)年審核監(jiān)督扣款情況掛勾。

整個(gè)指標(biāo)分配過(guò)程中，政府部門只作為組織者和見(jiàn)證者，指標(biāo)分配的決策權(quán)交給11家醫(yī)院代表。

為調(diào)動(dòng)醫(yī)院的管理積極性，江津區(qū)對(duì)當(dāng)年存在嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次年總額指標(biāo)下浮15個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)當(dāng)年管理較好的，次年總額指標(biāo)上浮15個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)各項(xiàng)考核指標(biāo)未超標(biāo)、基金總額有結(jié)余的，其結(jié)余額按60%的比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

基于此，各家醫(yī)院紛紛設(shè)法向管理要效益。有的建立了醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)月分析制度，有的出臺(tái)了總額控制辦法，有的按科室設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)指標(biāo)監(jiān)控。2015年，江津區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)次均費(fèi)用漲幅比上年下降3.23%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)次均費(fèi)用漲幅比上年下降2.2%，近三年來(lái)首次出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年收支略有結(jié)余。

保障基金安全抓好三個(gè)配套措施

總額付費(fèi)指標(biāo)分配下去后，怎樣在各定點(diǎn)醫(yī)院落到實(shí)處，才是問(wèn)題的關(guān)鍵。江津區(qū)制定了審核預(yù)警、三級(jí)監(jiān)管、違規(guī)查處3個(gè)配套措施予以保障。

區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心相關(guān)科室利用醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)，按月分析各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)總額使用進(jìn)度等情況。對(duì)總額即將超序時(shí)進(jìn)度或次均費(fèi)用等單項(xiàng)指標(biāo)異常，以及有大處方等違規(guī)嫌疑的，每月及時(shí)向醫(yī)院通報(bào)預(yù)警，并通過(guò)院長(zhǎng)約談制度，就醫(yī)院當(dāng)前的突出問(wèn)題直接警示院長(zhǎng)，要求醫(yī)院及時(shí)分析查明原因，限期整改到位。2015年，江津區(qū)共集中審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)50家次，提取可疑病歷5000余份，剔除違規(guī)金額152萬(wàn)元，把醫(yī)院違規(guī)行為制止在了初始階段。

江津區(qū)現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)528家，零售藥店353家，點(diǎn)多面廣，監(jiān)管難度大。為提高監(jiān)管成效，江津區(qū)大力推進(jìn)區(qū)、鎮(zhèn)街、村居三級(jí)監(jiān)管模式。區(qū)級(jí)層面，醫(yī)療保險(xiǎn)中心依托疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，切實(shí)抓好日常巡查和夜間抽查工作，每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院至少巡查一遍，對(duì)違規(guī)行為露頭就查。

鎮(zhèn)街和村居層面，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與29個(gè)鎮(zhèn)街社保所和兩定機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)三方協(xié)議，將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分解到各鎮(zhèn)街、村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查。全區(qū)形成了區(qū)級(jí)巡查、鎮(zhèn)街常查、村居協(xié)查的三級(jí)監(jiān)管模式。2015年，通過(guò)強(qiáng)有力的監(jiān)管，江津區(qū)糾正了部分區(qū)級(jí)醫(yī)院在高值耗材使用等特殊檢查廣泛使用方面存在的問(wèn)題。

對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，江津區(qū)首先加強(qiáng)溝通和教育，及時(shí)將違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，使其清楚究竟違規(guī)在何處，對(duì)違規(guī)行為的認(rèn)定口服心服。其次，嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處罰，將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標(biāo)年初分配、年中調(diào)整及年終清算等的重要依據(jù)，醫(yī)生違規(guī)情況作為評(píng)職晉升等的重要依據(jù)。2015年，江津區(qū)共查處違規(guī)服務(wù)機(jī)構(gòu)40家次，罰沒(méi)違規(guī)金額508萬(wàn)元，是上年同期的4倍。

方便群眾就醫(yī)寓監(jiān)管于服務(wù)之中

在嚴(yán)管重處的同時(shí)，江津區(qū)還積極改進(jìn)作風(fēng)，不斷強(qiáng)化和改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。

為減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算滯后的壓力，江津區(qū)提前預(yù)撥1個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用給醫(yī)院；為幫助部分問(wèn)題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，該區(qū)去年開(kāi)展了10余期送政策、送培訓(xùn)進(jìn)醫(yī)院活動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)科室的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了專題培訓(xùn)。

為切實(shí)給群眾提供方便，江津區(qū)擴(kuò)大了兩定機(jī)構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室覆蓋到原撤并村居，并及時(shí)將金保系統(tǒng)延伸到每個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，讓城鄉(xiāng)居民足不出村就能刷卡就醫(yī)購(gòu)藥。同時(shí)，為工業(yè)園區(qū)所在地的村衛(wèi)生室開(kāi)通職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)賬功能，方便了當(dāng)?shù)芈毠さ拈T診就醫(yī)。此外，江津區(qū)還積極簡(jiǎn)化社?？ùk、外傷就醫(yī)報(bào)銷、特病門診醫(yī)療證辦理等一大批工作流程，讓老百姓看病就醫(yī)報(bào)賬更加便捷。

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