無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：一是加快醫(yī)療保障立法，從法律上給予保障。2011年7月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，首次對醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和基金征繳、管理、支付等作出了規(guī)定，并在第十一章第八十七條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位以欺詐手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，予以處2倍以上5倍以下罰款和解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，吊銷執(zhí)業(yè)資格的處理。社會(huì)保險(xiǎn)法的這一規(guī)定進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，首次明確了對騙保行為處罰的法律依據(jù)。但這一規(guī)定過于原則，在實(shí)際工作中可操作性不強(qiáng)，執(zhí)行中涉及多個(gè)部門協(xié)調(diào)等問題，落實(shí)起來難度大。建議由國家和省級(jí)層面依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法對騙保行為處罰進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，統(tǒng)一處罰措施和辦法，做到既有法可依，又有章可循。

二是協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革。圍繞三項(xiàng)改革的總目標(biāo)，實(shí)行三項(xiàng)改革的同步推行。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是建立分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革的核心是引入競爭機(jī)制。只有三項(xiàng)改革同步協(xié)調(diào)運(yùn)行，相互促進(jìn)，共同發(fā)展，才能取得改革的成效。然而目前只是醫(yī)療保險(xiǎn)改革單兵突進(jìn)，其他兩項(xiàng)改革沒有跟上，客觀上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)改革難度。因此，必須加大政府對醫(yī)藥衛(wèi)生的財(cái)政投入，合理配置衛(wèi)生資源，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度、增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)含量收費(fèi)和服務(wù)收費(fèi)，積極探索以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)和一切違規(guī)行為，規(guī)范藥品市場和醫(yī)院采購行為，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用支出。

三是建立區(qū)域性協(xié)作監(jiān)管機(jī)制。盡管全省制定了統(tǒng)一規(guī)范的三個(gè)目錄標(biāo)準(zhǔn)，但由于各統(tǒng)籌地區(qū)間的政策差異大，各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳比例不同、享受待遇不同、藥品、診療目錄和服務(wù)設(shè)施不盡相同，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本大大增加，也容易引發(fā)醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。統(tǒng)一省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，制定全省統(tǒng)一的結(jié)算管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，可以確保各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)一致，減少異地醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用審核報(bào)銷工作量。建議由國家勞動(dòng)保障部門制定異地醫(yī)療統(tǒng)管、協(xié)管的業(yè)務(wù)流程和辦法，明確異地協(xié)管的具體職責(zé)。國家可將異地人員就醫(yī)納入各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理職責(zé)范圍，各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)議的方式要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地醫(yī)療保險(xiǎn)病人按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定管理，不合理檢查費(fèi)用也按協(xié)議管理。同時(shí)建立各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機(jī)制。目前，應(yīng)盡快實(shí)行實(shí)際統(tǒng)籌，逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

四是加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。對審定的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要全部簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理。協(xié)議要細(xì)化服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量等指標(biāo)，要明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)的兩定機(jī)構(gòu)，實(shí)行退出機(jī)制，取消定點(diǎn)資格。制定兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法，嚴(yán)格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改，對服務(wù)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。在審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，要嚴(yán)格定點(diǎn)條件，充分考慮備藥率、服務(wù)能力、規(guī)模條件等，按照方便職工就近就醫(yī)、購藥和促進(jìn)充分競爭的原則，將達(dá)到條件的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步納入定點(diǎn)范圍，增加參保患者選擇空間，讓定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在相互競爭中提高服務(wù)質(zhì)量，并獲得實(shí)惠。

五是實(shí)行社保參保人員就醫(yī)和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為全程監(jiān)控。要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用計(jì)算機(jī)稽核系統(tǒng)，采取人機(jī)結(jié)合方式，利用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理能力，對社保參保人員的醫(yī)療信息進(jìn)行比較分析，采取對照信息系統(tǒng)中的費(fèi)用明細(xì)，在患者出院前對現(xiàn)有的紙質(zhì)病歷進(jìn)行審核，檢查費(fèi)用與清單是否一致，化驗(yàn)、檢查單是否齊全，病歷書寫是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，是否合理用藥、合理收費(fèi)等進(jìn)行稽核。參保對象也可通過終端系統(tǒng)自助查詢藥品、診療項(xiàng)目、住院清單、自付比例等進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、參?；颊邔︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)督。并建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，組織工作人員對兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)行為進(jìn)行定期與不定期檢查，不僅要深入病房接受參?；颊叩淖稍?，耐心解答有關(guān)醫(yī)療服務(wù)政策，還要檢查、核對有無掛床、冒名頂替等現(xiàn)象，并將參?；颊叩囊庖娂耙笙蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)反饋?？梢栽诙c(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置舉報(bào)箱、就醫(yī)服務(wù)程序欄，鼓勵(lì)社保參保人員參與監(jiān)督，發(fā)揮其監(jiān)督作用?？梢云刚埗t(yī)療保險(xiǎn)政策、責(zé)任心強(qiáng)的社保參保人員擔(dān)任監(jiān)督員，進(jìn)行長期監(jiān)督。

六是統(tǒng)一制定兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出辦法。按照市場的運(yùn)作規(guī)則，從行政管理入手轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理，把兩個(gè)兩定引入競爭機(jī)制，統(tǒng)一制定明確的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求等各項(xiàng)指標(biāo)的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，將社會(huì)信譽(yù)好誠實(shí)守信的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消定點(diǎn)資格。要制定年度考核標(biāo)準(zhǔn)，將年度考核與年度費(fèi)用結(jié)算掛鉤，利用年度考核對兩定機(jī)構(gòu)是否有違規(guī)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格考核，對違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的給予警告及通報(bào)批評，扣減年度結(jié)算費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。要通過制度建設(shè)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出均接受社保參保人員的監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，形成良性的進(jìn)入和退出機(jī)制。

七是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)稽核經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)，提高識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務(wù)的思想，不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，完善服務(wù)內(nèi)容和手段。通過各種形式的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)借鑒其他地區(qū)的先進(jìn)管理模式，促使工作人員提高整體素質(zhì)，建成一批能勝任醫(yī)療保險(xiǎn)工作，可獨(dú)擋一面的高素質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查隊(duì)伍。

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