無憂保醫(yī)療保險早報：隨著參保人數(shù)的增加與醫(yī)療待遇水平的不斷提高，浙江省臺州市黃巖區(qū)醫(yī)療保險基金安全態(tài)勢日益嚴(yán)峻。經(jīng)走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分藥店在醫(yī)療保險系統(tǒng)上額外匹配了本應(yīng)自費的丙類藥品，在售藥時未對持卡人、醫(yī)療保險卡及證歷本進行仔細(xì)核對，存在借卡消費現(xiàn)象，個別藥店甚至還違規(guī)分解中藥處方、不按規(guī)定擺放藥品等，嚴(yán)重影響社保基金運行安全。為維護社保參保人員切身利益，管好百姓的養(yǎng)命錢，近年來，黃巖區(qū)社保中心強化監(jiān)管力度、狠抓責(zé)任落實，嚴(yán)打醫(yī)療保險違規(guī)行為，多措并舉擰緊醫(yī)療保險基金安全閥。

該中心加強內(nèi)控制度管理，分別從內(nèi)控制度建設(shè)、業(yè)務(wù)運行、信息系統(tǒng)管理等幾個方面進行了整改完善，推動內(nèi)部運行機制的制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和信息化。根據(jù)工作需要，按照不相容崗位不能一人兼任的原則，設(shè)置了參保登記、待遇結(jié)算、財務(wù)、稽核等部門，對各部門內(nèi)部再進行崗位細(xì)分，建立首問責(zé)任制，形成責(zé)任明確、相互監(jiān)督制約的內(nèi)部制衡機制；按照高效便捷、安全嚴(yán)密的原則，加大對業(yè)務(wù)受理、初審、復(fù)審、審批和支付五個環(huán)節(jié)的審核力度，突出加強對資金結(jié)算的監(jiān)督；建設(shè)陽光醫(yī)療保險智能審核平臺，由系統(tǒng)根據(jù)涉及醫(yī)療保險政策、醫(yī)療行為、物價行為等方面的40多條事后監(jiān)管規(guī)則，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店上傳的數(shù)據(jù)進行智能審核，對于明顯的處方超量、重復(fù)化驗檢查、醫(yī)療服務(wù)項目超物價標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，該平臺將在第一時間篩查并作出響應(yīng)，不僅大大減少了人力審核成本，提高工作效率，還從源頭上有效預(yù)防和控制了醫(yī)療保險違規(guī)行為的發(fā)生。

針對少數(shù)參保人無視醫(yī)療保險規(guī)定，過度醫(yī)療、一卡多用、超限用藥、串換藥品等騙取醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為，黃巖區(qū)社保中心實行零容忍，堅持用重典、出重拳，大力加強醫(yī)療保險稽查工作，杜絕定點醫(yī)療機構(gòu)串換藥品、存放醫(yī)療保險卡等違規(guī)行為，對銷售量猛增的定點藥店進行重點審核，嚴(yán)厲查處借卡消費、空刷醫(yī)療保險卡等違規(guī)行為。通過日?；?、疑點稽查和突擊稽查三結(jié)合的辦法，對住院的參保職工和城鄉(xiāng)居民等實行全面核查。2015年，稽查定點醫(yī)療機構(gòu)40家、定點藥店18家，查處違規(guī)行為26次，涉及金額達231551.34元。全面推行醫(yī)療保險醫(yī)師制度，有效防范醫(yī)療保險基金流失。

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