無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，江津區(qū)在醫(yī)療保險管理實踐中，積極探索、總結(jié)創(chuàng)建了1+3醫(yī)療保險管理模式，即1個總額付費控制機制+審核預(yù)警、三級監(jiān)管、違規(guī)查處3個配套措施，加強對兩定機構(gòu)的監(jiān)管，收到明顯的成效。2015年，該區(qū)醫(yī)療保險基金近三年首次實現(xiàn)當(dāng)年收支略有結(jié)余的目標(biāo)。其中職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額基金支出32804萬元，占重慶市下達支出指標(biāo)的91.4%，職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增幅較上年同期下降12%；居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余558萬元，支出增幅較上年同期下降10%。該管理模式不僅在市政府辦公廳《昨日簡況》和《動態(tài)與建議》專題刊載推廣，還吸引了浙江省安吉縣等10余個區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)前來探討交流。

一、醫(yī)院自主分配總額指標(biāo)，做到以分配促管理

一是指標(biāo)由醫(yī)院代表分配，程序公開透明。全區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)投票推薦產(chǎn)生11家醫(yī)院代表，和區(qū)政府辦、財政、衛(wèi)生、人力社保等部門共同組成總額控制協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)每年可分配總額的確定和具體分配。由于總額只有那么多，為讓分配更加公平合理，協(xié)調(diào)小組商定了一定、一傾斜、三掛勾的原則，一定就是定基數(shù)，以各定點醫(yī)院上年年中調(diào)整后的總額指標(biāo)作為基數(shù)，一傾斜就是向基層醫(yī)院傾斜，三掛勾就是人次人數(shù)比與醫(yī)療機構(gòu)級別和次均費用掛勾、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理水平與總額分配掛勾、年終清算與當(dāng)年審核監(jiān)督扣款情況掛勾。整個指標(biāo)分配過程中，政府部門只作為組織者和見證者，指標(biāo)分配的決策權(quán)交給11家醫(yī)院代表。由于大家都知根知底，醫(yī)院代表直言不諱，哪些指標(biāo)該作核減，哪些指標(biāo)應(yīng)適當(dāng)增加，在分配過程中既充分發(fā)揚了民主，又讓各醫(yī)院找到了管理上的問題和不足。

二是以分配促管理，引導(dǎo)醫(yī)院向管理要效益。為調(diào)動醫(yī)院的管理積極性，我區(qū)對當(dāng)年存在嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)，次年總額指標(biāo)下浮15個百分點；對當(dāng)年管理好的，次年總額指標(biāo)上浮15個百分點；對各項考核指標(biāo)未超標(biāo)、基金總額有結(jié)余的，其結(jié)余額按60%的比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。正因為如此，醫(yī)院紛紛想辦法向管理要效益，有的建立了醫(yī)療保險指標(biāo)月分析制度，有的出臺了總額控制辦法，有的按科室設(shè)立了醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)指標(biāo)監(jiān)控?？傤~控制的有效實施，使醫(yī)療機構(gòu)主動增強了費用控制意識，2015年，全區(qū)職工醫(yī)療保險次均費用漲幅比上年下降3.23%，居民醫(yī)療保險次均費用漲幅比上年下降2.2%，近三年來首次出現(xiàn)醫(yī)療保險基金當(dāng)年收支略有結(jié)余。

二、抓好三個配套措施，保障基金安全可控

總額付費指標(biāo)分配下去了，但怎樣才能在各定點醫(yī)院落到實處，這才是問題的關(guān)鍵。我區(qū)制定了審核預(yù)警、三級監(jiān)管、違規(guī)查處三個配套措施予以保障，收得良好的成效。

一是注重數(shù)據(jù)分析，強化審核預(yù)警。首先是建立醫(yī)療保險數(shù)據(jù)定期分析制度。醫(yī)療保險中心相關(guān)科室利用醫(yī)療保險監(jiān)督管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)，按月分析各定點醫(yī)院醫(yī)療保險總額使用進度、住院時間、次均費用、人次人數(shù)比、住院報銷率、貴重藥品、高值耗材及診療項目使用等情況，每月定期召開聯(lián)席會，通過數(shù)據(jù)分析查找發(fā)現(xiàn)小病大治、大處方、濫施檢、濫用抗生素等違規(guī)現(xiàn)象，建立疑點篩查臺賬。對總額超序時進度、指標(biāo)明顯異常的醫(yī)療機構(gòu)確定為審核和監(jiān)督的重點。其次是建立及時預(yù)警機制。對總額即將超序時進度或次均費用、住院人次等單項指標(biāo)異常以及有大處方、濫用檢查等違規(guī)嫌疑的，每月及時向醫(yī)院進行通報預(yù)警。對超總額過多、違規(guī)現(xiàn)象較多或單項指標(biāo)波動較大的醫(yī)療機構(gòu)建立院長約談制度，就醫(yī)院當(dāng)前的突出問題直接警示院長，要求醫(yī)院及時分析查明原因，限期整改到位。2015年，我區(qū)共集中審核醫(yī)療機構(gòu)50家次，提取可疑病歷5000余份，剔除違規(guī)金額152萬元。由于醫(yī)療保險審核監(jiān)管工作制度化和預(yù)警及時，我區(qū)把大部分醫(yī)院違規(guī)行為制止在了初始階段，醫(yī)療保險費用用增長的勢頭得到有效控制。

二是抓住疑點數(shù)據(jù)，實施三級監(jiān)管。我區(qū)現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)528家，零售藥店353家，點多面廣，監(jiān)管難度大。為提升醫(yī)療保險監(jiān)管的成效，我區(qū)大力推進區(qū)、鎮(zhèn)街、村居三級監(jiān)管模式。區(qū)級層面，醫(yī)療保險中心依托疑點數(shù)據(jù)，切實抓好日常巡查和夜間抽查工作，每月對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)院至少巡查一遍，對疑點較多的，實施重點專項檢查。鎮(zhèn)街和村居層面，區(qū)醫(yī)療保險中心與29個鎮(zhèn)街社保所和兩定機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)三方協(xié)議，將疑點數(shù)據(jù)分解各鎮(zhèn)街、村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查，全區(qū)形成了區(qū)級巡查、鎮(zhèn)街常查、村居協(xié)查的三級監(jiān)管模式，結(jié)束了過去管得了的看不到，看得到的管不了的工作現(xiàn)狀，實現(xiàn)了醫(yī)療保險監(jiān)管的合約化、經(jīng)?；?015年，通過強有力的監(jiān)管，我區(qū)糾正了部分區(qū)級醫(yī)院在高值耗材使用、CT等特殊檢查廣泛使用等方面存在的問題。部分鎮(zhèn)街衛(wèi)生院、民營醫(yī)院住院次均費用下降了6%以上，特別是民營醫(yī)院以優(yōu)惠活動為名，采取門診住院化等手段拉病人住院的現(xiàn)象得到有效控制。

三是建立臺賬管理，抓實違規(guī)查處。對專項檢查、日常審核和日常巡查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，我區(qū)首先是加強溝通和教育，及時將違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生進行面談，使其弄明白究竟違規(guī)在何處，對違規(guī)行為的認(rèn)定口服心服。其次是嚴(yán)格按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議進行處罰。醫(yī)療保險中心按規(guī)定對醫(yī)院進行處罰，醫(yī)院按規(guī)定對醫(yī)生進行處罰，醫(yī)療保險中心負(fù)責(zé)建立醫(yī)院違規(guī)臺賬，詳細記載違規(guī)情況，將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標(biāo)年初分配、年中調(diào)整及年終清算等的重要依據(jù)，醫(yī)生違規(guī)情況由人才職稱科作為評職晉升等的依據(jù)。2015年，我區(qū)共查處違規(guī)服務(wù)機構(gòu)40家次，處罰違規(guī)金額508萬元，是上年同期的4倍。

三、寓監(jiān)管于服務(wù)之中，方便群眾就醫(yī)購藥

在嚴(yán)管重處的同時，我區(qū)還積極改進作風(fēng)，不斷強化和改進醫(yī)療保險服務(wù)。一是切實為醫(yī)療機構(gòu)提供方便。為減輕定點醫(yī)療機構(gòu)墊資醫(yī)療保險結(jié)算滯后的壓力，我區(qū)總是提前預(yù)撥1個月的醫(yī)療保險費用用給醫(yī)院；為幫助部分問題較多的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療保險管理，我區(qū)去年共開展了10余期送政策、送培訓(xùn)進醫(yī)院活動，對重點科室的醫(yī)生和護士進行了專題培訓(xùn)。還對全區(qū)醫(yī)療保險就醫(yī)人數(shù)多的醫(yī)院實行互派工作人員，相互學(xué)習(xí)，共同控制費用過快增長。二是切實為群眾提供方便。我區(qū)擴大了兩定機構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室覆蓋到原撤并村居，其中珞璜鎮(zhèn)長合村的衛(wèi)生室就達6家，并及時將金保系統(tǒng)延伸到每個定點機構(gòu)，讓城鄉(xiāng)居民足不出村就能刷卡就醫(yī)購藥；同時，我區(qū)為工業(yè)園區(qū)所在地的村衛(wèi)生室開通職工醫(yī)療保險門診報賬功能，方便了當(dāng)?shù)芈毠さ拈T診就醫(yī)；此外，我區(qū)還積極簡化了社?？ùk、外傷就醫(yī)報銷、特病門診醫(yī)療證辦理等一大批工作流程，老百姓看病就醫(yī)報賬更加便捷。

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