無憂保醫(yī)療保險早報：在這之前，我不敢相信大病醫(yī)療保險能報銷這么多的醫(yī)療費，直到28.9萬元到賬后才相信這是真的。沒有大病醫(yī)療保險制度，就沒有我的今天。近日，安徽省六安市裕安區(qū)獨山鎮(zhèn)參保居民張磊感慨地說。

2015年9月，張磊不幸患上急性胰腺炎，經(jīng)治療雖然保住了性命，但71萬元的醫(yī)療費讓全家陷入窘境。但張磊是幸運的，居民醫(yī)療保險基金為他報銷16萬元，大病醫(yī)療保險基金又為他報銷了28.9萬元。沒想到這樣的好事落到我身上。張磊說，如今他和家人恢復(fù)了往日的快樂。

張磊是六安市實施居民大病醫(yī)療保險制度受益者之一。截至今年2月底，該市居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險社保參保人員分別有3043人、12705人享受大病醫(yī)療保險待遇，基金分別支出3137萬元、9153萬元。隨著這項惠民制度的不斷完善，會溫暖越來越多被疾病困擾著的家庭，讓大病患者就醫(yī)看病有底氣了。

保險全覆蓋撐起健康保護傘

對于普通市民來說，他們最擔心的是遭遇大病，一人患病全家承受壓力，多年的積蓄一病散盡。六安市醫(yī)療保險中心主任程耀全說。

為解決社保參保人員因病致貧、因病返貧問題，六安市于2012年出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)社保參保人員大病醫(yī)療保險補充意見的通知辦法》。該《辦法》對醫(yī)療保險費用用、社保參保人員零繳費、不設(shè)最高封頂線等做了規(guī)定，對解決因病致貧開出了良方。

《辦法》規(guī)定，參保職工自付費用累計超過3萬元、參保居民超過2萬的，實行分段計算、累加支付，即可享受二次報銷，參保職工、參保居民報銷比例達60%、50%。同時，他們采取與商業(yè)保險公司協(xié)議方式，建立了大病醫(yī)療保險賠付運作機制。

為了讓這一制度惠及更多的社保參保人員，六安市采取了職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險同步推進的模式，將30多萬名職工醫(yī)療保險人員納入大病醫(yī)療保險范圍。該模式使患大病、重病的保障人群擴大到全體社保參保人員，實現(xiàn)了全覆蓋，把大病醫(yī)療保險從保部分拓展到保全體，延伸了醫(yī)療保險的保障功能。

洋洋是六安市一名中學(xué)生。2015年，他被查出患有再生障礙性貧血，住院期間共花醫(yī)療費70萬元。由于洋洋參加了大病醫(yī)療保險，醫(yī)療保險基金為他報銷了12萬元，大病醫(yī)療保險基金報銷了32.46萬元。如果沒有大病醫(yī)療保險，我家會被巨額的醫(yī)療費拖垮，醫(yī)療保險給老百姓帶來看得見、摸得著的實惠。洋洋父親動情地說。

便民又利民經(jīng)辦服務(wù)人性化

今年元旦，63歲的參保居民汪大爺是在醫(yī)院里過的。

元旦前夕，汪大爺患腦出血住進了醫(yī)院，出院結(jié)算時，住院費是44萬元。在醫(yī)院的電腦上，顯示了汪大爺醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療保險基金報銷數(shù)額是16萬元、14.5萬元，他本人只需自付13.5萬元。在出院結(jié)算單上，上面清清楚楚地寫著醫(yī)療保險基金報銷多少、大病醫(yī)療保險基金報銷多少，直接結(jié)算很方便，省去了我來回報銷醫(yī)療費的麻煩。汪大爺十分滿意。

據(jù)悉，六安市在實施大病醫(yī)療保險初期沒有信息系統(tǒng)支撐，社保參保人員患了大病，在享受待遇時，只能采取二次報銷方式。這就需要社保參保人員提供發(fā)票、清單等證明材料，不僅給社保參保人員帶來麻煩，而且增加了經(jīng)辦機構(gòu)工作量。

為給大病參?；颊咛峁┮徽臼椒?wù)，2014年1月，六安市將大病醫(yī)療保險嵌入金保工程應(yīng)用系統(tǒng)，大病參保患者住院發(fā)生的醫(yī)療保險費用用，除去醫(yī)療保險基金報銷的，個人超起付線以上部分，即可享受大病醫(yī)療保險待遇。

就是說，大病參?；颊叱鲈航Y(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)會自動計算出醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險基金應(yīng)付的金額，參?；颊咧恍柚Ц蹲愿顿M用即可出院。程耀全說。醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險基金同步結(jié)算，不僅方便了社保參保人員，而且解決了參?；颊呖床〗桢X問題。

為提升服務(wù)水平，近年來，六安市醫(yī)療保險中心依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立了大病醫(yī)療保險綠色通道，用最短的流程、最少的環(huán)節(jié)、最低的成本、最高的效率，為社保參保人員提供了一站式即時結(jié)算服務(wù)。

大病醫(yī)療保險減輕了參保患者負擔，我們將根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況，提高報銷比例，惠及更多的大病參保患者。六安市人社局局長王永峰說。

管好救命錢嚴查違規(guī)騙保行為

為了確保大病醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，近年來，六安市采取多項措施，強化基金監(jiān)管，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行嚴格的審核制度，加大費用稽核力度，遏制不合理費用支出。他們制定了住院代表制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)師實行協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。此外，他們開發(fā)了醫(yī)療保險智能審核、醫(yī)療保險決策分析系統(tǒng)，通過互聯(lián)網(wǎng)+助力基金監(jiān)管，提高了基金監(jiān)管精細化水平。

同時，六安市醫(yī)療保險中心與各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展聯(lián)合稽核，起到很好的效果。例如，在醫(yī)療保險稽核中他們發(fā)現(xiàn)，一家定點醫(yī)療機構(gòu)存在套取醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為。經(jīng)查，該院醫(yī)務(wù)人員趙某利用職務(wù)之便，伙同科室其他醫(yī)護人員偽造住院病案，套取醫(yī)療保險基金8867.25元；一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，虛記藥品費用113358.36元，偽造住院病案22例。僅2015年，他們就查處8起違規(guī)案件，涉及6家定點醫(yī)療機構(gòu)的7名醫(yī)生，追回違規(guī)金額135萬元。

針對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，六安市醫(yī)療保險中心作出了責令退還套取醫(yī)療保險基金5倍的處罰，取消違規(guī)醫(yī)療保險醫(yī)師資格，通報批評等處罰。

大病醫(yī)療保險是一項惠民政策，其保險基金是從醫(yī)療保險基金蛋糕中切了一塊，如果我們不嚴格管理，這塊蛋糕就會變小，損害的是社保參保人員利益。程耀全說。

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