無憂保醫(yī)療保險早報：雙向轉診主要是指根據(jù)病情和人群健康需要而進行的上下級醫(yī)療機構之間的轉院診治過程。合理有效的醫(yī)療保險雙向轉診機制，可實現(xiàn)各級醫(yī)療機構之間的優(yōu)勢互補，病人的合理分流，形成小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)的就醫(yī)格局，能合理利用醫(yī)療資源和醫(yī)療保險基金，緩解看病難、看病貴的問題，使有限的醫(yī)療保險基金最大化的發(fā)揮保障作用。但由于諸方面原因，目前雙向轉診機制對醫(yī)療保險工作的促進作用未能得到完全實現(xiàn)。本文擬通過對醫(yī)療保險雙向轉診現(xiàn)狀的分析，就如何有效實現(xiàn)醫(yī)療保險雙向轉診機制進行初步探討。

一、醫(yī)療保險雙向轉診的現(xiàn)狀

存在問題

1.首診先進社區(qū)不愿意。相當數(shù)量的社保參保人員對社區(qū)衛(wèi)生服務機構不信任，對大醫(yī)院存在心理依賴，無論大病、小病還是急性病、慢性病都到大醫(yī)院就診，造成大醫(yī)院門庭若市，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構門可羅雀。

2.上轉相對容易下轉難。從社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉往上級醫(yī)院的向上轉診占大多數(shù),而經(jīng)上級醫(yī)院確診后的慢性病治療、手術后的康復等轉至社區(qū)衛(wèi)生服務機構的向下轉診卻極為少見。

3.何時轉怎么轉不統(tǒng)一。各級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構對什么時候應該向上轉，什么時候應該向下轉，應該怎么辦理轉診手續(xù)，轉出后還需要做哪些后續(xù)工作等方面的認識和做法不一。

原因分析

1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療水平薄弱。由于醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療資源過度集中在二、三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務機構基礎設施和醫(yī)療設備落后，醫(yī)護人員整體業(yè)務水平不高，醫(yī)療水平薄弱。一方面，導致醫(yī)療保險患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏信任感，不愿意前往就診；另一方面，導致上級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的不信任，不愿將病人向下轉出，使雙向轉診無法順利開展。

2.市場經(jīng)濟體制下的經(jīng)濟利益驅(qū)動。市場經(jīng)濟體制下，由于政府投入有限，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務機構還是大醫(yī)院都存在逐利傾向，往往都從自身經(jīng)濟利益考慮，出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構不顧醫(yī)療技術水平條件限制而強挽病人，大醫(yī)院以病情需要還須住院治療為由留住病人，阻礙了雙向轉診的實施。

3.醫(yī)療保險對雙向轉診的引導促進不夠。近年來，醫(yī)療保險出臺了一系列政策，通過降低住院起付線、提高門診特殊病種報銷比例等辦法，引導和鼓勵社保參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)，但政策傾斜幅度還不夠大。此外，就醫(yī)管理、費用結算等醫(yī)療保險管理措施，對社區(qū)首診和雙向轉診的促進作用不明顯。

4.缺乏雙向轉診標準、程序等制度。醫(yī)療保險雙向轉診缺乏統(tǒng)一標準，轉診程序不規(guī)范，配套管理制度不健全，導致上轉比較容易，醫(yī)生建議、病人同意即可，下轉比較難，醫(yī)生不想讓病人轉，一般就轉不出。轉出與轉進醫(yī)院間銜接不好，轉診后上下兩級醫(yī)療機構應承擔的責任和義務不明確，上轉病人的先期檢查、治療情況不能得到全面提供和利用，下轉病人的后續(xù)治療和康復得不到上級醫(yī)院的有效指導。

二、促進醫(yī)療保險雙向轉診機制有效運行的建議

1.明確醫(yī)療保險雙向轉診的條件和程序。對醫(yī)療保險雙向轉診的條件和程序作出明確規(guī)定，為各級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構實施雙向轉診提供依據(jù)。一是明確上轉條件。要求首診醫(yī)療機構及時上轉臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例；不能確診的疑難復雜病例；重大傷亡事件中，處置能力受限的病例；疾病診治超出醫(yī)療機構核準診療登記科目的病例；需要到上級醫(yī)院做進一步檢查，明確診斷的病例；一些處于急性傳染期或急性發(fā)作期，需集中收治的?？撇±黄渌蚣夹g、設備條件限制不能處置的病例。二是明確下轉條件。要求上級醫(yī)院及時下轉急性期治療后病情穩(wěn)定，或恢復期需要繼續(xù)康復治療的病人；診斷明確，不需特殊治療的病人；各種惡性腫瘤晚期非手術治療和臨終關懷的病人；需長期治療且可以在社區(qū)治療的慢性病病人；老年護理病例；非急性傳染期或急性發(fā)作期的?？撇∪耍灰话愠Ｒ姴?、多發(fā)病病人；自愿轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構的病人。三是明確轉診程序。首診醫(yī)療機構按轉診條件將病人轉至轉診醫(yī)療機構，轉診病人持醫(yī)療保險雙向轉診單到對應的醫(yī)療機構就診，轉診病人符合下轉條件的，上級醫(yī)院應及時將病人轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構，繼續(xù)進行康復治療。

2.建立醫(yī)療保險雙向轉診配套管理制度。用相對完善的配套管理制度來加強醫(yī)療機構之間的合作，規(guī)范和約束雙向轉診行為。一是溝通合作制度。引導上下級醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險雙向轉診協(xié)議，明確各自的責任，加強溝通交流。社區(qū)衛(wèi)生服務機構要熟悉上級醫(yī)院的基本情況、專家特長、就醫(yī)流程、大型設備等，做到及時準確上轉。上級醫(yī)院要為社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供業(yè)務培訓、技術支持，協(xié)助處理疑難病癥。二是雙向轉診單制度。轉診時要填寫基本醫(yī)療保險雙向轉診單，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章。上轉要詳細記錄患者的基本情況、診療用藥情況。下轉要注明患者的治療情況及下一步的治療康復計劃。三是跟蹤服務制度。社區(qū)衛(wèi)生服務機構在上轉病人，特別是危急重癥患者時，需派專人護送并向接診醫(yī)師說明病人病情，提供相關的檢查、治療資料。上級醫(yī)院要定期安排人員到下轉的社區(qū)衛(wèi)生服務機構巡診，跟蹤了解治療康復情況，幫助研究制定進一步的治療計劃。四是及時接診制度。接診醫(yī)療機構對轉診病人，要認真登記，及時送往相應科室，優(yōu)先安排就診、檢查、治療，并盡快與轉診前的經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系，全面掌握病人的病情及治療情況，合理利用已做的相關檢查。五是質(zhì)量考核制度。制定醫(yī)療保險雙向轉診考核辦法，明確對工作不規(guī)范、不到位的醫(yī)療機構的處理措施，發(fā)現(xiàn)問題，嚴格按考核辦法進行處理。并將雙向轉診考核列入醫(yī)療保險服務質(zhì)量年度考核范圍，與預留考核費用掛鉤。

3.完善醫(yī)療保險管理措施促進雙向轉診。不斷完善醫(yī)療保險管理措施，充分發(fā)揮政策引導、就醫(yī)管理、費用結算等方面的積極作用，促進醫(yī)療保險雙向轉診的有效實現(xiàn)。一是發(fā)揮政策導向的作用。擴大醫(yī)療保險政策向社區(qū)衛(wèi)生服務機構傾斜的范圍，如對職工醫(yī)療保險社保參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普通門診費用，可直接從門診統(tǒng)籌基金中先支付一定比例，其余部分再從個人醫(yī)療帳戶支付，鼓勵到社區(qū)首診。加大政策傾斜的幅度，進一步降低在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的住院起付線和乙類項目個人先自付比例，提高醫(yī)療保險支付標準，鼓勵社保參保人員大病穩(wěn)定后的治療和康復回社區(qū)。二是發(fā)揮就醫(yī)管理的作用。在就醫(yī)流程上，要求社保參保人員一般情況下先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，需要到上級醫(yī)院就診的，由社區(qū)辦理轉診，特殊情況可先到大醫(yī)院就醫(yī)，再到社區(qū)補辦轉診手續(xù)。醫(yī)療保險患者在大醫(yī)院住院超過一定周期的，必須由所屬社區(qū)衛(wèi)生服務機構到醫(yī)院了解核實并確認簽字，病情需要的繼續(xù)在大醫(yī)院治療，符合下轉條件的須盡快轉至社區(qū)，促進雙向轉診實施到位。三是發(fā)揮付費管理的作用。醫(yī)療保險費用用結算時，對未及時辦理上轉導致病情貽誤，未及時辦理下轉繼續(xù)在大醫(yī)院治療，所增加的醫(yī)療保險費用用，要求責任醫(yī)療機構與醫(yī)療保險基金共同分擔。對嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險雙向轉診規(guī)定，及時將符合下轉條件患者予以下轉的大醫(yī)院，醫(yī)療保險費用用仍超出約定標準的，給予適當補償。通過經(jīng)濟杠桿，實現(xiàn)符合上轉條件的轉得出，符合下轉條件的轉得回。

4.宣傳引導醫(yī)療保險患者合理就醫(yī)轉診。醫(yī)療保險雙向轉診要能夠有效實現(xiàn)，必須加強宣傳，切實提高社保參保人員對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的認識和對雙向轉診制度的理解，增加對基層醫(yī)療機構的信任和對雙向轉診的支持。一是宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務優(yōu)勢。使社保參保人員熟悉了解社區(qū)衛(wèi)生服務六位一體的服務內(nèi)容和模式，改變社保參保人員對社區(qū)衛(wèi)生服務只是開開藥、吊吊水的錯誤概念，形成良好的就醫(yī)習慣，建立起社區(qū)衛(wèi)生服務首診制。二是宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務機構的價格優(yōu)勢。通過與大醫(yī)院比較，突出社區(qū)衛(wèi)生服務價格低廉的優(yōu)勢，重點宣傳基本藥物制度實施后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行藥品零差價銷售的政策，讓社保參保人員知曉在社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以花更少的費用得到同樣的治療、取同樣的藥。三是宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務機構的政策優(yōu)勢。將醫(yī)療保險在住院起付線、報銷比例等方面向社區(qū)衛(wèi)生服務機構傾斜的政策，宣傳到每位社保參保人員，讓社保參保人員明白在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)，同樣的費用，個人負擔會明顯低于大醫(yī)院，可以得到更多的醫(yī)療保險補償。四是宣傳醫(yī)療保險雙向轉診的各項制度。消除社保參保人員對雙向轉診的模糊認識，了解雙向轉診的目的、條件、程序以及轉出轉進醫(yī)療機構應該承擔的責任，支持和監(jiān)督醫(yī)療機構做好雙向轉診工作。

5.聯(lián)合有關部門協(xié)同推進雙向轉診。醫(yī)療保險雙向轉診涉及醫(yī)療資源的合理配置、財政資金的投入等多個方面，單憑醫(yī)療保險機構的力量，無法完全實現(xiàn)，必須聯(lián)合衛(wèi)生、財政等部門，協(xié)同推進。一是提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的整體水平。借助新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，依靠衛(wèi)生部門，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的整合和合理布局，醫(yī)療資源的合理配置，改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基礎設施和醫(yī)療設備，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)護人員的整體素質(zhì)，增強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療和服務能力。二是加大對醫(yī)療機構的資金投入。依靠財政部門，加大對醫(yī)療機構的資金投入，改變各級醫(yī)療機構對經(jīng)濟利益的過分追求，樹立社會效益為重的觀念，打破醫(yī)療機構之間相互逐利的不良競爭局面，形成以病人利益為中心的雙向轉診機制。

醫(yī)療保險雙向轉診對提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地滿足廣大社保參保人員的醫(yī)療保障需求，促進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義，盡管實施過程中會遇到各種困難，但只要我們不斷完善制度，強化推進措施，加強部門協(xié)作，醫(yī)療保險雙向轉診機制就一定能夠得到有效實現(xiàn)。

無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個人社?！钡膫€體社保產(chǎn)品。用戶只需要關注無憂保微信號，即可在線進行個人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務。

小編有話說：謝謝這么優(yōu)秀的你來看文章，有什么想對小編說的盡管來吧，大家的支持就是我們的動力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515