無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：嚴(yán)格查處違規(guī)行為年節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金4428萬(wàn)元

目前，徐州市有164.51萬(wàn)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其中職工醫(yī)療保險(xiǎn)99.27萬(wàn)人、居民醫(yī)療保險(xiǎn)65.24萬(wàn)人。全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位338家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)245家、定點(diǎn)藥店93家。藥店日刷卡量達(dá)4.69萬(wàn)人次，年刷卡金額達(dá)15億元，其中統(tǒng)籌基金支付3億元。如果單純比較基金的支出額，定點(diǎn)藥店低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門(mén)診消費(fèi)低于住院消費(fèi)。但是，這些不起眼的小處，往往是問(wèn)題的多處，也是基金浪費(fèi)最嚴(yán)重的地方。

在徐州市社保參保人員中，門(mén)診特定項(xiàng)目人員由于享受較高的補(bǔ)助，消耗醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大。為此，徐州市出臺(tái)了《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，人社局與公檢法等7部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的通告》，將社保參保人員納入監(jiān)管范圍。

參?；颊呲w某患有慢性病，享受門(mén)診特定項(xiàng)目待遇。徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員在審核其醫(yī)療費(fèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)，趙某在定點(diǎn)藥店大量開(kāi)出多種藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具推拿、拔罐等診療項(xiàng)目，供家屬和親友使用。醫(yī)療保險(xiǎn)中心依據(jù)《徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的通告》，對(duì)趙某做出退還違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)基金26843.88元、暫停使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡1年、看病就醫(yī)療保險(xiǎn)改革為現(xiàn)金結(jié)算、罰款2000元的處理。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年2015年，徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)違規(guī)刷卡的社保參保人員，約談441人，查處169人。對(duì)這些違規(guī)人員，醫(yī)療保險(xiǎn)中心給予暫停刷卡6個(gè)月12個(gè)月、罰款500元2000元的處理。

徐州市還通過(guò)建立門(mén)診治療慢性病、特殊病年審和退出機(jī)制，累計(jì)取消、變更待遇7380人，年節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金4428萬(wàn)元。近年來(lái)，該市立案8起，涉案37人，已判刑29人，震懾了違規(guī)騙保行為，形成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社保參保人員自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策的良好局面。

鼓勵(lì)收治重病患者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲補(bǔ)助2億元

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上，徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心積極探索按人頭、按病種、按總額控制等復(fù)合式費(fèi)用結(jié)算方式，打好基金管理的組合拳。

在推行總額控制的同時(shí)，徐州市健全制度，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參?；颊?，出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治符合《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》的急危重癥住院病人，適當(dāng)增加專(zhuān)項(xiàng)控制總額；制定了《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人急危重癥病例的認(rèn)定和急危重癥專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助基金分配暫行辦法》，將住院總費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度次均住院費(fèi)用3倍以上的病例，定為急危重癥審核范圍，按季度組織三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。

截至2015年11月底，徐州市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)急危重癥病案8140份，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)中心審核，確定7661份符合條件，補(bǔ)助19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5000萬(wàn)元。徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦主任卞希棟感言，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的牌子越硬、技術(shù)越領(lǐng)先，對(duì)參保患者的吸引力就越大，就診人數(shù)也增多。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)收治急危重癥者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助，打消了臨床醫(yī)生的顧慮，讓他們只考慮救死扶傷，不擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題，是一項(xiàng)非常好的措施，醫(yī)院都贊同。

自2012年實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治急危重癥參保患者給予補(bǔ)助以來(lái)，徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心已累計(jì)向收治急危重癥者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付基金2億元。3年來(lái)，該市未出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病參?；颊攥F(xiàn)象。我們對(duì)收治急危重癥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大方，從根本上保證了大病、重病參?；颊叩玫街委煛｜S廣振說(shuō)。

為減輕大病社保參保人員負(fù)擔(dān)，徐州市還建立了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)助的長(zhǎng)效機(jī)制。截至2015年11月底，該市共開(kāi)展3次補(bǔ)助，為2.87萬(wàn)名大病參保患者補(bǔ)助1.72億元，減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)穩(wěn)定器的作用。

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