無憂保醫(yī)療保險早報：無疑，智能監(jiān)控幫助金華市目前走到了醫(yī)療保險監(jiān)管最前沿。接下來，他們急于求解的是，面對審核出的數(shù)據(jù)，如何實現(xiàn)從關(guān)注醫(yī)療服務(wù)行為外在表現(xiàn)，過渡到探究醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量，增強用數(shù)據(jù)說話的談判能力，從而提升醫(yī)療保險的宏觀管理能力。

我們希望找到一把尺子，來評價內(nèi)在的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，用于指導(dǎo)醫(yī)療保險合理支付?？傤~包干是一種控費的有效手段，除此之外，還要想辦法保證醫(yī)療機構(gòu)為患者提供合理的醫(yī)療服務(wù)。邵寧軍如是說。

尋找一把尺子公平地評價醫(yī)療服務(wù)

智能審核的數(shù)據(jù)，是一筆作用不可限量的寶藏。中山大學(xué)國家治理研究院副院長申曙光說，用好數(shù)據(jù)，醫(yī)療保險部門在醫(yī)、保關(guān)系中，將成為中樞大腦，負責(zé)發(fā)出指令。

金華市目前尋尋覓覓的這把尺子，正是建立在數(shù)據(jù)上。以數(shù)據(jù)說話，才能確保這把尺子的客觀、公正。如此，醫(yī)、保兩方的關(guān)系才會更加和諧。

有了這把尺子，醫(yī)療保險付費方式將更加科學(xué)。單純的總額控制，以控費為最終目的，沒有更多地考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果醫(yī)療保險部門能更好地評價醫(yī)療質(zhì)量，在支付時，就可以綜合考慮基金支撐能力與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩個方面。誰的醫(yī)療服務(wù)好，即使費用高一些，在支付時也是可以考慮的。邵寧軍說。

花錢多少是一個方面，療效如何、質(zhì)量如何，是另一個重要方面。

國務(wù)院醫(yī)療保險改革辦專家、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授說，美國相關(guān)部門在對公立醫(yī)療機構(gòu)的管理中，會考慮治療效果，病人對醫(yī)生診斷等醫(yī)療服務(wù)效果的反饋，關(guān)注錢花下去，是不是達到效果。

目前，金華市的醫(yī)療服務(wù)評價系統(tǒng)已初步建成。評價系統(tǒng)有6個維度，分別是綜合指標(biāo)評價、DRGS評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、患者滿意度評價、醫(yī)療過程評價。評價信息來自參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)計委、醫(yī)療保險部門，包括醫(yī)療質(zhì)量信息、審核結(jié)果信息、參保人點評信息、醫(yī)療保險醫(yī)師信息。

評價維度的設(shè)定需要不斷探索。以DRGS評價為例，實踐中不可避免會遇到這些問題，醫(yī)療保險部門缺乏合并癥信息和手術(shù)相關(guān)信息；數(shù)據(jù)填寫不夠規(guī)范，很隨意，比如醫(yī)療機構(gòu)將病人的出院診斷編碼，填成疾病中文名稱。

錢慶文建議，評價系統(tǒng)的參數(shù)，應(yīng)該厘清內(nèi)涵、統(tǒng)一清晰；可以依托健康檔案，對參保病人進行分類。

期待金華為醫(yī)療保險治理之路，探索出一盞新的明燈。

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