無憂保醫(yī)療保險早報：安徽省巢湖市現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)42家、定點零售藥店86家。為進一步規(guī)范兩定機構(gòu)服務行為，加強醫(yī)療保險基金管理，切實維護廣大參保職工的合法權益。今年來，該市人社局醫(yī)療保險中心積極創(chuàng)新工作思路，設置兩定機構(gòu)準入門檻，加強醫(yī)療服務協(xié)議常態(tài)監(jiān)管，加大稽查力度實行明查暗訪，促使醫(yī)療保險兩定機構(gòu)管理服務走上規(guī)范化軌道。

設置兩定機構(gòu)準入門檻。根據(jù)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》等相關政策規(guī)定，該市制定印發(fā)《巢湖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《巢湖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》，對兩定機構(gòu)的申報程序、準入條件、監(jiān)督管理等方面進行了明確規(guī)定，為兩定機構(gòu)的遴選和監(jiān)管提供了政策依據(jù)。

加強醫(yī)療服務協(xié)議常態(tài)監(jiān)管。該市醫(yī)療保險中心與兩定機構(gòu)的醫(yī)療服務協(xié)議簽訂率達100%。近年來該中心一直嚴格協(xié)議日常管理，建立信息互動機制，通過上傳數(shù)據(jù)審核、信息監(jiān)管、現(xiàn)場檢查等措施深入了解協(xié)議執(zhí)行情況。針對網(wǎng)絡數(shù)據(jù)審核，中心專門給各定點醫(yī)療機構(gòu)印發(fā)了網(wǎng)絡審核需知，制定了一審二核三決定的處理辦法，從嚴控制、不徇私情。今年以來，對違反協(xié)議的5家定點零售藥店，暫停其醫(yī)療保險結(jié)算服務并下達通知要求其限期整改到位。

加大稽查力度實行明查暗訪。該市醫(yī)療保險中心制定了對定點醫(yī)療機構(gòu)日常檢查與臨時暗訪相結(jié)合的巡查、稽核機制。中心主要負責人、分管負責人每個月帶隊到醫(yī)療機構(gòu)巡查一次，業(yè)務股室每月巡查不少于兩次。結(jié)合網(wǎng)上申報數(shù)據(jù)進行日?；?，對兩定機構(gòu)違規(guī)疑點問題，在進行電話咨詢和篩選的同時，利用非工作時間不定期突擊檢查、核實。通過強化稽查，全市出院超量帶藥、重復檢查、降低住院標準、收費項目不明確等違規(guī)現(xiàn)象得到了有效控制，大大減少了不合理醫(yī)療保險基金支出。今年以來，共核減住院費用45.5萬元，核減住院人次135次，核減門診特殊病不予報銷費用15萬元。

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