無憂保醫(yī)療保險早報：二、工作建議

一是建立困難群體醫(yī)療保險保障全覆蓋體系，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。享受醫(yī)療待遇，參保是前提。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險分兩個檔次，二檔待遇水平高于一檔，報銷比例高5%，因此建議民政支助對象盡量參加醫(yī)療保險的二檔，享受醫(yī)療保險政策的最高政策報銷比例。同時，在脫貧的關(guān)鍵時期，建議政府支助的參保對象從目前的城鄉(xiāng)三無人員、低保對象、孤兒、家庭經(jīng)濟困難大學生、農(nóng)村五保對象、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象、民政部門建檔其他人員，擴大到建卡貧困戶。

二是推進建卡貧困戶、外出務(wù)工人員意外傷害保障體系。農(nóng)村建卡貧困人口參加意外傷害的工作已經(jīng)啟動，2014年受理理賠案件107件，賠付63.5萬元,今年參保人數(shù)將達約5萬人、1.6萬戶。外出務(wù)工人員意外傷害保險也已啟動，今年1-6月，全縣參保8203人，參保9242份，財政補貼135540元。受理案件122件，賠付58.73元。其中傷亡19件，賠付50.1萬元，意外醫(yī)療案件103件，賠付8.63萬元。在上述兩項保險啟動后，要加大宣傳力度，讓更多的人員參保，讓更多的社保參保人員了解政策；相關(guān)部門加大與商業(yè)保險公司的協(xié)調(diào)工作，既要重視參保，更要重視理賠，讓社保參保人員享受盡應(yīng)當享受到的保險理賠。

三是加強醫(yī)療保險兩定機構(gòu)醫(yī)療保險基金使用監(jiān)管。醫(yī)療保險政策內(nèi)實際報銷比例，與醫(yī)療過程有比較重要的關(guān)系，擴大范圍應(yīng)用、重復運用、提高標準運用檢查項目，不合理使用藥品，小病住大院，短病長住院等等，都會造成實際報銷比例下降，衛(wèi)計委、藥品監(jiān)督管理部門、人力社保部門，以及財政等相關(guān)部門，要各行其責，采取行動，嚴格控制醫(yī)療機構(gòu)的不當就治、過度醫(yī)療行為。

四是統(tǒng)籌貧困人口醫(yī)療保險費用用救助機制。必要時，整合涉及醫(yī)療救助的政策和資金，充分利用各項政策的空間，甚至從政策上研究擴展救助的對象范圍和項目范圍，將包括醫(yī)療保險起付線、自費藥品在內(nèi)的自付費用納入救助基數(shù)。同時，為了防止過度醫(yī)療，仍應(yīng)適度保持一定比例的個人完全自付。

五是建立貧困人口醫(yī)療跟蹤制度。在可行的情況下，通過醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)功能改造、開發(fā)、拓展，建立貧困人口醫(yī)療保險費用用信息統(tǒng)計平臺，便于分析貧困人口醫(yī)療保險費用用結(jié)構(gòu)、自付比重及其成因，為制定和修改貧困人口醫(yī)療救助方面的政策提供依據(jù)。

六是加大資金配套數(shù)額，擴展貧困戶大病醫(yī)療補充保險的理賠范圍。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補充保險已經(jīng)試行，從參保數(shù)據(jù)的收集、參保費用的支付、參保信息管理、理賠流程等方面，這是最簡便可行的方案。按《關(guān)于開展貧困戶大病醫(yī)療補充保險》的政策，市級按每年每人18元補助參保，如保險規(guī)定許可和保險公司同意，可將保費提高到每人30-50元左右，同時將理賠范圍擴大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險政策范圍報銷之后的部分，對不在基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的給予一定比例的理賠。

七是尋找新的合適險種，或者創(chuàng)新險種。目前各保險公司推出的涉及醫(yī)療保險的險種，均以醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項目為賠付范圍，尚無一款明確針對目錄外醫(yī)療保險費用用的商業(yè)保險險種，只有對重大疾病病種的初次診斷定額補助和住院津貼補助。建議由扶貧部門牽頭，金融辦、人民銀行、人力社保、衛(wèi)計委、財政以及殘聯(lián)等相關(guān)部門協(xié)助，與商業(yè)保險公司協(xié)調(diào)、談判，建立在參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上拓展補充類商業(yè)保險。包括外出務(wù)人員意外傷害保險、大病補充保險、農(nóng)村建卡貧困人口參加意外傷害保險等等險種的運行情況，若有重合的費用繳納和待遇享受，對參保支助資金進行整合，選擇更加有利的險種。這種補充保險應(yīng)當達到對醫(yī)療保險報銷政策范圍外的補償為主的目的，包括自付藥品、自費診療項目納入賠付范圍，以及雖然屬于醫(yī)療保險藥品種類目錄和診療項目以內(nèi)的，但受報銷比例、起付線等影響實際未報銷部分納入理賠范圍，再按一定比例賠付。

八是摸索建立貧困人口醫(yī)療互助基金。

由扶貧等部門牽頭，制定章程，完善管理制度和管理機構(gòu)，通過財政補助一點、愛心捐助一點、自籌一點的方式，建立建卡貧困戶醫(yī)療互助基金，重點用于貧困人口醫(yī)療保險費用用自付部分的互助救濟。

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