無憂保醫(yī)療保險早報：一是冒名住院、掛床住院、分解住院、以物易藥等現(xiàn)象還依然存在。

為賭塞監(jiān)管漏洞，確保醫(yī)療保險基金用到實處。瑞昌市醫(yī)療保險局采取事前預(yù)防、事中監(jiān)督、事后核查的措施，明確工作職責(zé)和監(jiān)管范圍。通過嚴格的專業(yè)培訓(xùn)后，堅持網(wǎng)上監(jiān)督與實地查看相結(jié)合，執(zhí)行醫(yī)療保險專職監(jiān)管員委派制度，并與院方和患者零距離接觸，進行實地監(jiān)管，現(xiàn)場監(jiān)督定點機構(gòu)是否合理選擇治療項目，合理確定用藥。

建議把事后監(jiān)督變?yōu)槭轮斜O(jiān)督，堅持不定期查房，巡查到科室、核查到床頭，查實際住院人數(shù)；查患者參保身份，防借證報銷；查醫(yī)囑、清單，防串換藥品；查醫(yī)療收費，防加重患者負擔(dān)，防止小病大養(yǎng)，出院帶藥及費用清單與患者病情不符等，及時發(fā)現(xiàn)一些不良的診療行為，防止醫(yī)療保險基金流失。事后核查發(fā)現(xiàn)問題，由市醫(yī)療保險局監(jiān)督科通知審核科和財務(wù)科追回違規(guī)金額。

二是亂收費、開大方、亂檢查等現(xiàn)象雖有減少，但尚未杜絕。

今年以來，瑞昌市醫(yī)療保險局將大型檢查、住院手續(xù)辦理發(fā)放到各個定點醫(yī)療機構(gòu)，由派駐專管員提供一站式服務(wù)；對定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用、輔助檢查和其他收費情況進行分析；對人均住院費用增幅較大或住院病人增長明顯過快的醫(yī)療機構(gòu)重點剖析，每月電話隨訪和定期走訪患者。

建議對違規(guī)行為及時進行查處。2014年瑞昌市醫(yī)療保險局醫(yī)療監(jiān)督科共打印住院稽核單56份，在有限的時間內(nèi)實地稽核住院人次864人次，電話回訪27人次，查處違規(guī)住院206人次，發(fā)放稽核告知書50余份，處罰2位定崗醫(yī)師，合計扣分14分，暫停定點醫(yī)院1次，共追回違規(guī)醫(yī)療保險基金8萬余元。2014年以來，離休人員門診費用26.8萬元，相對2013年降低了將近30萬元，同比下降了52%；十五種慢性病人員人均門診費用2600余元，相對2013年基本持平。2014年暫停離休人員待遇2人次，暫停慢性病患者待遇1人次，追繳違規(guī)醫(yī)療保險基金2萬余元。

監(jiān)管隊伍得力、措施到位，延伸了監(jiān)管范圍、提高了監(jiān)管能力、規(guī)范了醫(yī)療行為，為瑞昌市醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展提供了有力的組織和人力保障，有效地保障了醫(yī)療保險基金的正確使用。

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