無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：近日，浙江省溫州市兩家定點(diǎn)藥店因偽造醫(yī)療保險(xiǎn)處方、將非醫(yī)療保險(xiǎn)藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，被取消定點(diǎn)資格。溫州市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人說，該處罰得益于醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)，從源頭預(yù)防和控制了兩定點(diǎn)單位違反醫(yī)療保險(xiǎn)行為。

為筑牢醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)，溫州市人社局聯(lián)合相關(guān)部門開展了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為零容忍。他們借助現(xiàn)代科技力量，創(chuàng)新管理手段，開發(fā)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管信息系統(tǒng)。

據(jù)溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為和配售藥品行為，進(jìn)行事前提醒、事中警示、事后分析，達(dá)到了全過程、精確化、智能化監(jiān)管，對(duì)社保參保人員的每一次就醫(yī)行為、每一筆基金支出進(jìn)行監(jiān)管。同時(shí)，該系統(tǒng)把監(jiān)管觸角從面向點(diǎn)，從定點(diǎn)單位向醫(yī)師、藥師個(gè)人縱向延伸，從源頭預(yù)防和控制違反醫(yī)療保險(xiǎn)行為的發(fā)生。對(duì)于明顯的超量開藥、重復(fù)檢查、套用醫(yī)療保險(xiǎn)政策編碼等違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，該系統(tǒng)會(huì)作出反應(yīng)，予以提醒警示。

目前，溫州市參保人數(shù)達(dá)753萬人。為滿足數(shù)量龐大社保參保人員的就醫(yī)、購藥需求，人社部門著力打造醫(yī)療保險(xiǎn)15分鐘就醫(yī)圈，將各類符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。目前，溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有1227家，為社保參保人員提供了方便快捷的服務(wù)。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的不斷擴(kuò)大，部分定點(diǎn)單位和社保參保人員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，以及法律意識(shí)的淡薄，各類違反醫(yī)療保險(xiǎn)行為屢有發(fā)生。目前，溫州市部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不校驗(yàn)社?？?、默許冒名就診、病歷不記載或不完整不真實(shí)，醫(yī)療收費(fèi)不規(guī)范，默許參保患者掛床住院、分解住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。

有些定點(diǎn)藥店存在不按處方規(guī)定配售藥品、超劑量配售藥品，或者無處方配售處方藥品、違規(guī)留存社保參保人員社保卡代刷代購藥品，縱容冒名購藥、藥品進(jìn)銷存管理混亂等行為。個(gè)別定點(diǎn)藥店甚至偽造處方、串換藥品，將滋補(bǔ)品、保健品、生活用品等非醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用，串換成醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用列入基金支付。

部分社保參保人員存在冒用他人社?？ň驮\購藥，不當(dāng)占用和享受不該享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，一人持卡、全家使用等等，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。

溫州市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管后，以上違規(guī)行為將在系統(tǒng)中亮紅燈。該系統(tǒng)更好地保證了參保者就醫(yī)權(quán)益，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。

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