無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：今年1月，浙江省寧波市推行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，就像駕駛員持證上路，如有違規(guī)將被扣分，扣滿12分將被取消醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師資格。目前，寧波市有18300多名醫(yī)師與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理制度實(shí)施半年來(lái)，有醫(yī)師違規(guī)嗎？近日，寧波市醫(yī)療保險(xiǎn)中心按照醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)北侖區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師朱某某作出扣除2015年度積分12分，并解除醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，一年內(nèi)不再重新簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的處理。這是寧波市向違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師開出的首張違規(guī)處理通知書。

寧波市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理制度，就是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人代表與醫(yī)師簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)議，將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師個(gè)人，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的積分管理，醫(yī)師的檢查、治療、用藥等醫(yī)療服務(wù)行為將與積分掛鉤。根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》，醫(yī)師需與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，獲取服務(wù)編碼，才能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師資格。

據(jù)悉，寧波市每個(gè)簽訂協(xié)議的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師在一個(gè)年度內(nèi)的分值為12分，如有違規(guī)行為的，則扣除相應(yīng)分值。扣分在一個(gè)年度內(nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師與多家醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，初始分值不變，扣分累加計(jì)算。這種扣分制與駕照的記分制非常相似，行醫(yī)就像司機(jī)持證上路，如有違規(guī)將被扣分，視醫(yī)師違規(guī)的程度不同，扣分也有所差異。違規(guī)行為按照情節(jié)輕重分為A、B、C、D4種，每次違規(guī)分別扣除12分、6分、2分、1分。其中，通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等9種行為之一的，扣12分。一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到12分或連續(xù)3年違規(guī)扣分每年達(dá)到9分以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師解除服務(wù)協(xié)議。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，注銷醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)編碼，不能再為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)。

在半年的時(shí)間里，寧波市18300多名醫(yī)師在服務(wù)過程中有存在違規(guī)行為嗎？據(jù)悉，慈溪市、江北區(qū)、北侖區(qū)已按規(guī)定對(duì)9名醫(yī)師進(jìn)行扣分處理。本文提到的朱某某是被處理最嚴(yán)重的。朱某某在為社保參保人員服務(wù)過程中，存在借用社保參保人員社?？?、虛構(gòu)就醫(yī)信息進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用結(jié)算、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

寧波市醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)人表示，這次事發(fā)主要是人社部門工作人員在日常巡查中發(fā)現(xiàn)了異常。朱某某被解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議后，到今年年底前，不能為參?；颊呖床?，而新的一年是否能再次簽協(xié)議，則需要經(jīng)過一定學(xué)習(xí)考核后才能決定。

據(jù)介紹，寧波市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師提供服務(wù)的質(zhì)量及參?；颊咴u(píng)價(jià)滿意度等情況，將與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。社保參保人員如遇上醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師違規(guī)操作，可進(jìn)行投訴；醫(yī)療保險(xiǎn)部門將加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師日常醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

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