無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在這個(gè)系統(tǒng)工程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店作為提供醫(yī)藥服務(wù)的主體，只有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定,才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，否則就會(huì)造成基金的大量流失，甚至導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的癱瘓。因此，對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管的好壞，將直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革能否正常進(jìn)行，也密切關(guān)系到廣大社保參保人員的切身利益。如何加強(qiáng)定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的監(jiān)管也就成為當(dāng)前必須重視和解決的問題。本文擬對(duì)監(jiān)管工作中存在的問題作一簡要分析，并就如何解決這些問題進(jìn)行初淺的思考。

存在的問題及不足

1、執(zhí)行政策不嚴(yán)格，定點(diǎn)單位存在不規(guī)范行為。部分定點(diǎn)單位受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，未能因病施治，存在濫用藥、濫檢查、濫治療等現(xiàn)象；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院把關(guān)不嚴(yán)，冒名就醫(yī)、掛床住院的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；少數(shù)定點(diǎn)單位服務(wù)不規(guī)范，存有以藥換藥、出院超劑量帶藥、亂收費(fèi)等違規(guī)行為；特別是個(gè)別定點(diǎn)單位，存在誤導(dǎo)社保參保人員過度醫(yī)療消費(fèi)，以藥換物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等行為。這些違規(guī)行為都造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失。

2、制度不完善，監(jiān)管工作難度較大。對(duì)定點(diǎn)單位的監(jiān)管所依據(jù)的三個(gè)目錄、兩個(gè)協(xié)議、一個(gè)結(jié)算辦法不夠完善，對(duì)違規(guī)行為的界定不夠明確；對(duì)定點(diǎn)單位的社會(huì)監(jiān)督、預(yù)警監(jiān)控、費(fèi)用共擔(dān)等監(jiān)督管理機(jī)制不夠健全；對(duì)社保參保人員盲目追求到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，使用高、精、新的檢查和用藥，與定點(diǎn)單位串通套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，缺乏合理的監(jiān)督約束機(jī)制

3、措施難到位，缺乏對(duì)定點(diǎn)單位的有效監(jiān)管。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門人員較少，監(jiān)管力量相對(duì)匱乏，缺少相關(guān)部門的配合與支持，以事后監(jiān)督為主的措施比較滯后，監(jiān)管工作難以取得預(yù)期的效果。

強(qiáng)化定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管的思考

1、完善監(jiān)管辦法。一是完善三個(gè)目錄。兼顧醫(yī)藥科技的進(jìn)步、基本醫(yī)療的原則和以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的總體要求，合理制定藥品目錄中乙類藥品的自付比例，采用準(zhǔn)入法制定診療項(xiàng)目范圍，制定特殊材料、醫(yī)療項(xiàng)目的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和一次性醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)。二是充實(shí)兩個(gè)協(xié)議。從醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、診療項(xiàng)目管理、用藥管理、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、費(fèi)用給付、違約處罰等方面，細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)協(xié)議的內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點(diǎn)，有針對(duì)性地量化控制指標(biāo)。三是優(yōu)化一個(gè)結(jié)算辦法。逐步建立起多種結(jié)算方法并舉的結(jié)算機(jī)制，實(shí)行立體化的結(jié)算，最大限度地減少違規(guī)行為。四是明確違規(guī)行為界定。通過認(rèn)真調(diào)研，廣泛征求專家的意見，對(duì)濫檢查、亂開藥、掛床住院等違規(guī)行為作明確的界定。五是細(xì)化考核辦法。將平時(shí)監(jiān)管工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)納入年度考核的內(nèi)容，在考核方式上，可采取年度考核、季度考核、平時(shí)檢查相結(jié)合的方式，逐步加大平時(shí)檢查在考核評(píng)分中的比重。

2、健全監(jiān)管機(jī)制。一是建立良性競爭機(jī)制。制訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的準(zhǔn)入和退出制度標(biāo)準(zhǔn)。采取優(yōu)勝劣汰的手段，從根本上廢除醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)終身制，實(shí)行末位淘汰。推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定、信息公布制度，實(shí)行達(dá)標(biāo)免檢和嚴(yán)重違規(guī)一票否決退出機(jī)制，促進(jìn)各定點(diǎn)單位之間的良性競爭，不斷提高定點(diǎn)單位自我約束、自我規(guī)范、自我管理的主動(dòng)性、自覺性，達(dá)到提高服務(wù)水平，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出的目的。二是建立預(yù)警監(jiān)控分析機(jī)制。確定監(jiān)控指標(biāo)和預(yù)警線，對(duì)住院人次、住院天數(shù)、人均費(fèi)用、病種費(fèi)用、總費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)增長較快、問題較多、超出預(yù)警線，及時(shí)以預(yù)警告知書的形式通知定點(diǎn)單位，促使其發(fā)現(xiàn)問題、查找原因、規(guī)范整改。三是建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。在大力推行醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的基礎(chǔ)上，在定點(diǎn)單位設(shè)置舉報(bào)箱，公布投訴電話，鼓勵(lì)社保參保人員參與對(duì)定點(diǎn)單位服務(wù)行為及基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)提高輿論參與監(jiān)督的程度，將定點(diǎn)單位不規(guī)范行為，利用新聞媒體進(jìn)行曝光，營造醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的健康氛圍。四是建立合理的引導(dǎo)機(jī)制。通過強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的功能，降低一級(jí)醫(yī)院的自付標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公布各定點(diǎn)單位人均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、單病種平均費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、購藥去藥店，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇水平高、費(fèi)用低定點(diǎn)單位就醫(yī)，引導(dǎo)社保參保人員只做必須的檢查，盡量用療效好、價(jià)格底的藥品，拒絕不規(guī)范行為，減少衛(wèi)生資源和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。同時(shí)，積極探索標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)制，嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范和用藥管理規(guī)范，建立與定點(diǎn)單位之間的費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制。

3、增強(qiáng)監(jiān)管力量。一是尋求有關(guān)部門的配合。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管涉及到衛(wèi)生、藥品、物價(jià)、財(cái)務(wù)、審計(jì)等管理部門，僅靠醫(yī)療保險(xiǎn)部門的一己之力，很難從根本上提高管理水平。因此，需要積極協(xié)調(diào)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門，尋求配合與支持，共同參與定點(diǎn)單位的監(jiān)管，研究解決監(jiān)管工作中遇到的矛盾和問題。二是強(qiáng)化部門的職能。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門既是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的服務(wù)窗口，也是政府的職能部門，在繼續(xù)做好服務(wù)的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化行政管理職能，要通過強(qiáng)有力的行政執(zhí)法手段來對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。三是提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍的整體素質(zhì)。一方面要逐步引入內(nèi)行參與管理，把一批懂醫(yī)藥、通財(cái)務(wù)、善管理的人才陸續(xù)配置到定點(diǎn)單位監(jiān)管崗位上，不斷充實(shí)專業(yè)管理骨干隊(duì)伍；另一方面還要采取各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)措施，不斷提高現(xiàn)有管理隊(duì)伍的政策法規(guī)水平、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和管理能力，以適應(yīng)新時(shí)期強(qiáng)化定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管工作的需要。逐步建設(shè)起一支政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、水平高的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍。四是組建業(yè)余監(jiān)管隊(duì)伍。在社區(qū)群眾及社保參保人員中聘請(qǐng)一批代表性強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的社會(huì)監(jiān)督員，組成業(yè)余監(jiān)管隊(duì)伍，通過他們來了解各參保單位職工的醫(yī)療情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社保參保人員與定點(diǎn)單位串通辦理冒名就醫(yī)、掛床住院等情況；通過業(yè)余監(jiān)管隊(duì)伍對(duì)定點(diǎn)單位的不定期暗訪來及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處定點(diǎn)單位的不規(guī)范行為。

4、強(qiáng)化監(jiān)管措施。一是分類分級(jí)管理。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)門診、定點(diǎn)藥店三種不同類型定點(diǎn)單位的性質(zhì)，各定點(diǎn)單位信用等級(jí)的差別，確定不同的監(jiān)管重點(diǎn)，有針對(duì)性地采取不同的監(jiān)管措施。二是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)藥服務(wù)行為的監(jiān)管。采取日常檢巡查和突擊檢查相結(jié)合，專項(xiàng)檢查與全面管理相結(jié)合，明查和暗訪相結(jié)合，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控和實(shí)地檢查相結(jié)合的辦法，對(duì)各定點(diǎn)單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療協(xié)議的情況進(jìn)行全方位、多角度的監(jiān)管，對(duì)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要按照有關(guān)規(guī)定從重處理，以嚴(yán)查和重處來扼制定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。三是強(qiáng)化對(duì)社保參保人員就醫(yī)行為的服務(wù)和管理。一方面要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，讓社保參保人員了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定，了解基本醫(yī)療的含義，樹立合理醫(yī)療消費(fèi)的保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)。另一方面要加大對(duì)違規(guī)行為查處力度，對(duì)不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失或惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為，予以嚴(yán)肅查處，促使社保參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。四是加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的審核力度。通過認(rèn)真查閱定點(diǎn)單位的病歷、處方、結(jié)算清單、費(fèi)用清單等資料，嚴(yán)格審核各類定點(diǎn)單位的醫(yī)藥費(fèi)用，這樣既可以拒付、追回不合理費(fèi)用，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，又可為下一階段的監(jiān)管工作提供有效的信息。

5、加快配套改革。醫(yī)療衛(wèi)生、藥品衛(wèi)生流通體制、醫(yī)療保險(xiǎn)體制三大體制改革是互為條件，密切相關(guān)的，只有扭轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在三改中孤軍奮戰(zhàn)的局面，加快推進(jìn)三改并舉，做到同步建立、綜合互動(dòng)，才能實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)這一目的。只有三方配合、協(xié)同作戰(zhàn)、同步推進(jìn)，才能互相促進(jìn)，摒除以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價(jià)和回扣促銷等不正之風(fēng)，降低因其它兩項(xiàng)改革不到位給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來的過重負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)，督促定點(diǎn)單位為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更加優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的監(jiān)督管理，從狹義上說，是對(duì)定點(diǎn)單位的監(jiān)督管理；從廣義上說，是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)單位、社保參保人員的監(jiān)督管理和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)管理的統(tǒng)一。只有在完善監(jiān)管依據(jù)，健全監(jiān)管機(jī)制的情況下，采取有效措施，不斷強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)購藥行為，才能提高對(duì)定點(diǎn)單位監(jiān)管的水平，才能取得對(duì)定點(diǎn)單位監(jiān)管的最佳效果，才能真正實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的合理化、規(guī)范化。

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