無憂保醫(yī)療保險早報：主任，這兩張發(fā)票好像有點問題。2015年3月2日，縣醫(yī)療保險中心工作人員許麗萍在對2015年大額醫(yī)療票據(jù)核查過程中，發(fā)現(xiàn)社保參保人員陳某已結(jié)報的兩張發(fā)票存在可疑之處。

隨即，醫(yī)療保險中心稽查人員對可疑發(fā)票所涉及人員陳某既往發(fā)生手工結(jié)報的情況，進(jìn)行了仔細(xì)地調(diào)查分析，并與北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦及住院處進(jìn)行電話核實。確定陳某兩張可疑發(fā)票與院方所反饋的情況不符。

針對此異常情況，稽查人員第一時間奔赴北京，至費用發(fā)生地的醫(yī)院取證核實。核實發(fā)現(xiàn)，陳某在我縣醫(yī)療保險中心報銷的11次住院信息中，3次是真實的，其余8次住院費用信息與查詢信息不符或查詢不到，所以我們確定陳某提供的其中8次的住院醫(yī)療發(fā)票為假發(fā)票。縣醫(yī)療保險中心副主任張德謙說。

陳某，寧海本地人，現(xiàn)年19歲，是一位在校學(xué)生。2013年8月始，因急性淋巴性白血病在北京大學(xué)人民醫(yī)院治療，一共用去了三十余萬元，其中醫(yī)療保險報銷了15.15萬元。

我女兒沒有參與騙保，她對假發(fā)票一事不知情。隨著調(diào)查的深入，陳某的父親承認(rèn)了他輕信制假票販，并懷著僥幸心理騙取醫(yī)療保險基金14.70萬元，以期獲取陳某治病所用錢款的這一犯罪事實。

我真的很后悔，觸犯了法律。陳某的父親解釋說，他騙保主要是為女兒治病，沒有其他想法。

目前，公安機(jī)關(guān)已對此進(jìn)行立案，等待陳某的將是法律的制裁。

騙保案頻發(fā)暴露制度漏洞

隨著陳某案件的立案，我縣醫(yī)療保險、新農(nóng)合至今已發(fā)生各類詐騙案子8起，涉案金額達(dá)117萬多元?？h人力社保局局長應(yīng)校軍說，醫(yī)療保險、新農(nóng)合政策實施以來，在大力緩解參保人看病難、看病貴難題的同時，一些不法分子也將黑手伸向了醫(yī)療保險基金，這凸顯了民生資金運行、監(jiān)管的多重難題。

記者了解到，隨著該縣醫(yī)療保險、新農(nóng)合政策惠民力度的不斷提高，我縣群眾參保率逐年攀升，但隨著社會流動性的加大，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的情況越來越多，這對該縣醫(yī)療保險、新農(nóng)合基金的安全提出了嚴(yán)峻的考驗。

僅2014年度，我縣新農(nóng)合縣外住院就達(dá)14600人次?？h新農(nóng)合管理辦公室主任鄭文英表示，由于無法全部實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)，且參合人數(shù)眾多、結(jié)報量大，該中心對票據(jù)的真實性核查就需要投入大量的時間和精力，我們經(jīng)辦中心審核組6個人，每天要面對異地住院和門診近300張發(fā)票，為了方便群眾及時報結(jié)，這才讓不法分子暫時鉆了空子。

應(yīng)校軍告訴記者，近幾年騙保案在全國各地之所以頻發(fā)，除了假發(fā)票犯罪團(tuán)伙活動猖獗、個別社保參保人員法律意識淡薄利益熏心外，也暴露了大病補償機(jī)制不完善、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管乏力、公安部門打擊力度不夠強(qiáng)等問題。前段時間，市人力社保局還專門發(fā)文肯定該縣的相關(guān)經(jīng)驗做法，予以推廣，在此基礎(chǔ)上，將舉一反三，進(jìn)一步完善機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管。

此外，躍龍派出所王宗聯(lián)中隊長告訴記者，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為。不法分子侵吞了參保人的救命錢，嚴(yán)重觸犯了法律的底線，自然要受到法律的嚴(yán)懲。王宗聯(lián)介紹說，騙保3000元，將處以三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；騙保20萬元以上，將處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

醫(yī)療保險、新農(nóng)合基金之所以被犯罪分子盯上，也與群眾自我保護(hù)意識不強(qiáng)有關(guān)。王宗聯(lián)提醒廣大群眾，一定要看好自己的身份證、醫(yī)療卡等證件資料，不要輕易借給他人使用，以免被犯罪分子利用。同時，對于監(jiān)管部門而言，一方面要盡到宣傳、提醒義務(wù)，提高廣大群眾的自我保護(hù)和維權(quán)意識，另一方面應(yīng)更新技術(shù)手段，提高真?zhèn)钨Y料的識別能力，完善管理措施，防止不法分子渾水摸魚。

堵住騙保漏洞打擊違法行為

醫(yī)療保險、新農(nóng)合基金是我縣廣大參保群眾的救命錢，直接關(guān)系著千家萬戶的健康和福祉，在實際操作過程中，我縣監(jiān)管部門又有哪些堵住騙保漏洞、打擊違法行為的有效舉措呢？

騙取醫(yī)療保險、新農(nóng)合資金最終損害的是我縣廣大參保群眾的切身權(quán)益。應(yīng)校軍說，為了防范醫(yī)療保險、新農(nóng)合基金被套取，該局著力形成全社會監(jiān)督的氛圍，加強(qiáng)風(fēng)險防范教育，通過案例宣傳、入戶走訪等途徑，使廣大群眾形成不出借醫(yī)療保險卡或農(nóng)?？ā⒍ㄆ诓榭瘁t(yī)療保險、新農(nóng)合報銷信息的風(fēng)險意識，并增強(qiáng)廣大群眾檢舉各類冒名套取醫(yī)療保險、新農(nóng)合基金行為的維權(quán)意識。

在此基礎(chǔ)上，該局深入開展亮劍行動，積極出臺措施強(qiáng)化基金監(jiān)管，通過打造陽光醫(yī)療保險監(jiān)管平臺建設(shè)和智能化提醒、加大抽查報銷材料力度、配備票據(jù)專用查驗儀；受理結(jié)報材料時對異地大額票據(jù)與發(fā)票發(fā)生地醫(yī)院進(jìn)行電話真實性核實；強(qiáng)化信息控制，在系統(tǒng)里加入歷史診斷代辦人警示等關(guān)聯(lián)信息，以便對歷史結(jié)報信息進(jìn)行分析；建立半年度、年度鎮(zhèn)、村發(fā)病率、結(jié)報率后臺數(shù)據(jù)分析機(jī)制；村級結(jié)報信息公示，并公布舉報電話。

此外，該局還將聯(lián)合其他有關(guān)執(zhí)法部門不定期地開展查處醫(yī)療保險、新農(nóng)合領(lǐng)域違紀(jì)違法案件專項行動，在全縣范圍進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，對所有各級各類醫(yī)療保險、新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部進(jìn)行檢查。同時，對以往醫(yī)療保險、新農(nóng)合舉報線索涉及的、群眾反映問題突出的、考核中發(fā)現(xiàn)問題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行重點檢查，并以零容忍態(tài)度從嚴(yán)從快查處一批違規(guī)違法案件，對醫(yī)療保險、新農(nóng)合領(lǐng)域違紀(jì)違法行為形成強(qiáng)有力、全覆蓋的震懾態(tài)勢。

發(fā)現(xiàn)一起，堅決查處一起。應(yīng)校軍表示，對涉嫌騙保的單位和個人，他們將移送公安部門處理，對舉報有功人員則按規(guī)定給予獎勵。同時，也積極敦促暫時漏網(wǎng)的犯罪分子早日投案自首，爭取寬大處理。

無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個人社?！钡膫€體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無憂保微信號，即可在線進(jìn)行個人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。

小編有話說：謝謝這么優(yōu)秀的你來看文章，有什么想對小編說的盡管來吧，大家的支持就是我們的動力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515