無憂保醫(yī)療保險早報：日前，全國部分省份醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革座談會在湖南省湘潭市召開。會上，海南省介紹了近年來實施醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的經(jīng)驗。自付費(fèi)方式改革以來，海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人的人次均住院費(fèi)用連續(xù)兩年得到有效控制，2014年人次均住院費(fèi)用增長3.13%，遠(yuǎn)低于全國平均水平。

變革付費(fèi)方式

讓參保人得到合理診療

海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險全面實行醫(yī)療保險總額控制管理?？傤~控制的前提是要做到病有所醫(yī)，在保障參保人基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革來剔除醫(yī)療支出的不合理部分，遏制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療保險基金使用效益。海南省社保局醫(yī)療保險處負(fù)責(zé)人說。

每年年初，海南省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給每一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)醫(yī)療保險付費(fèi)定額指標(biāo)，按月結(jié)算，年終清算。如果年度內(nèi)按政策由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險費(fèi)用用超過年初下達(dá)的定額指標(biāo)，社?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例分擔(dān)超過定額指標(biāo)部分的費(fèi)用；若低于定額指標(biāo)，醫(yī)療保險基金將給予定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的獎勵。

這樣的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制激勵了醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用用管理，在為社保參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，把社保參保人員的醫(yī)療保險費(fèi)用用當(dāng)成自己的費(fèi)用一樣精打細(xì)算、合理配置，從原來的被動管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃优c社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合，主動控制醫(yī)療保險費(fèi)用用。

目前，海南省已經(jīng)探索形成了以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)、按住院床日定額付費(fèi)、按次均住院定額付費(fèi)、按項目付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式改革路徑。

加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管

防范制度運(yùn)行風(fēng)險

為避免出現(xiàn)醫(yī)院為減少醫(yī)療保險費(fèi)用用開支推諉大病重病患者的情況，海南省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對大額費(fèi)用和一般費(fèi)用區(qū)別對待，視費(fèi)用差異，設(shè)置住院醫(yī)療費(fèi)控制指標(biāo)。

海南省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍建立了定期抽查病歷、年度集中考核、夜間突擊檢查等工作制度。省本級和?？谑幸M(jìn)了醫(yī)療保險智能審核，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全面實時核查。預(yù)計今年年底前，全省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都將使用醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，全面實現(xiàn)對省內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實時非現(xiàn)場監(jiān)督。

海南省還出臺定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法，規(guī)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師要為參保人看病，必須在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并簽訂服務(wù)協(xié)議，并對其實行積分動態(tài)管理和年度考核。截至2014年底，全省有8969名醫(yī)務(wù)人員在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，具備了社會保險服務(wù)資格。

我們的目標(biāo)是讓參保病人得到合理的診療，醫(yī)院獲取合理的利潤，醫(yī)療保險基金保持可持續(xù)運(yùn)行。海南省社保局負(fù)責(zé)人說。

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