無憂保醫(yī)療保險早報：6月10曰上午，筆者走進湖南省桃源縣人力資源和社會保障局剛剛改造升級的社會保障服務(wù)大廳，只見該處醫(yī)療保險服務(wù)窗口的工作人員正忙碌著，他們面帶笑容接待每一位前來報銷住院醫(yī)療保險費用用的社保參保人員，在繁忙的結(jié)算過程中，結(jié)算股工作人員仍不忘仔細解釋著費用報銷政策，解釋為什么有些費用需要自付，十幾分鐘后結(jié)算完成，社保參保人員滿意而去。

據(jù)該處主任于業(yè)專介紹，近年來針對醫(yī)療保險工作中的難點重點，按照市級統(tǒng)籌要求，以征繳擴面、協(xié)議管理為抓手，以優(yōu)化服務(wù)為重點，不斷完善政策體系，大力提升經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力和服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了穩(wěn)步提升醫(yī)療保險管理工作水平。截至目前，全縣職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達5.9萬人，居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達7.2萬人，全面完成上級下達的參保擴面任務(wù)。

落實協(xié)議強化管理服務(wù)于民

醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量主要依托于對定點醫(yī)院的管理是否到位，桃源縣醫(yī)療保險處把定點醫(yī)院的醫(yī)療管理作為工作的重點，使有限的基金用在刀刃上，減少基金流失，用嚴格的管理讓參保人受益。

簽協(xié)議促管理。簽訂協(xié)議定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，用協(xié)議規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。從參保病人收治的住院指征、治療檢查用藥規(guī)范到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理，從處方用藥要求到醫(yī)療保險費用用控制以及違規(guī)費用的拒付，都制定了明確的指標和具體操作辦法。今年在歷年對縣內(nèi)定點醫(yī)院實行人均費用管理的基礎(chǔ)上，又探索實行了醫(yī)療保險費用用總額管理辦法，按照該定點醫(yī)院近三年醫(yī)療保險平均費用額確實今年的費用總額，超過費用總額的部分不予支付。

嚴結(jié)算抓落實。一是嚴格審核，每月10日前各定點醫(yī)院將上月的住院參保病人的結(jié)算清單及病歷交到醫(yī)療保險處，依照清單和病歷審核每個病人的用藥檢查治療是否合理，核算各項指標是否超標。二是網(wǎng)上審核，對定點醫(yī)院在院病人情況實行網(wǎng)上審核，審核單位是否欠費，是否重復(fù)住院，用藥檢查治療是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時與定點醫(yī)院醫(yī)療保險辦或稽核人員聯(lián)系，制止或協(xié)調(diào)不合理醫(yī)療行為。三是嚴格結(jié)算。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，嚴格按協(xié)議執(zhí)行，不合理費用和超標準的費用堅決予以拒付，并對定點醫(yī)院指出存在的問題以及改進的辦法。2O14年共拒付違規(guī)費用12萬余元。

勤稽核堵漏洞。為確保醫(yī)療保險管理落實到實處，安排專人日常核查，對參保職工住院全過程實施監(jiān)管，每天到定點醫(yī)院核實參保住院人員身份，抽查醫(yī)生病歷記錄，查用藥、檢查、治療情況，查是否存在亂收費及其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況。同時，針對參保住院病人住院指針把握不嚴，掛床住院現(xiàn)象依然存在的現(xiàn)狀，進一步加強督查力度，由主任、書記分別帶隊，班子成員分成兩組，輪流不定期和夜間查房，查房不在床的，除拒付患者當次費用外，還對醫(yī)院和醫(yī)生進行相應(yīng)的處理。上半年進行現(xiàn)場稽核689人次，發(fā)放不在床查房通知書159份，及時取消了掛床住院醫(yī)療保險病人47人，杜絕了冒名頂替住院現(xiàn)象，涉及金額26余萬元，有效防止了基金流失。

調(diào)整政策提高待遇服務(wù)于民

職工醫(yī)療保險全面落實市級統(tǒng)籌。桃源縣醫(yī)療保險處根據(jù)基金運行狀況，多次調(diào)整醫(yī)療保險支付政策，不斷提高社保參保人員醫(yī)療待遇，使社保參保人員從中受益。從2013年1月起，縣政府全文轉(zhuǎn)市統(tǒng)籌相關(guān)文件，并全面落實市級統(tǒng)籌政策。調(diào)整后，社保參保人員劃入個人賬戶比例有所提高，住院醫(yī)療保險費用用起付標準降低，報銷比例及最高支付限額大幅提高。

居民醫(yī)療保險政策大幅調(diào)整。從2011年5月1日起，根據(jù)居民醫(yī)療保險基金運行實際，又對居民醫(yī)療保險政策進行了大幅調(diào)整，提高社保參保人員的醫(yī)療待遇，減輕患者負擔。提高了住院報銷比例和住院累計報銷金額；完善了生育政策。將符合計生政策的生育住院醫(yī)療費、計生手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費納入住院報銷范圍，提高了重病兒童待遇。對18周歲以下先心病、白血病未成年患者住院醫(yī)療費實行二次補償；提高普通門診醫(yī)療待遇。

窗口建設(shè)優(yōu)化質(zhì)量服務(wù)于民

桃源縣醫(yī)療保險處堅持為民服務(wù)的理念，對照優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口的標準，以參保人滿意為目標，著力打造服務(wù)一流、便捷高效、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

積極傾聽民意。該處按照縣委、縣政府要求，結(jié)合轉(zhuǎn)作風、創(chuàng)滿意活動，認真開展廉政建設(shè)，形成了公開承諾機制，將全處干部公開承諾內(nèi)容張貼在公告欄中，接受廣大人民群眾的監(jiān)督，每年召開監(jiān)督員座談會，傾聽參保人的意見；為進一步提高辦事效率，完善投訴機制，設(shè)置了投訴箱，公布了投訴電話，加強了對投訴的查處與反饋，確保社會監(jiān)督得到落實；進一步完善首問責任制，健全限時辦結(jié)制度，對緊急問題必須快速及時辦理。

落實陽光行政。為確保陽光行政，該處認真完善政務(wù)公開制度，特別是抓好涉及群眾切身利益的重要事項的公開公示，用公開來保證公平，用公平來促進公正；完善部門職能職責、人員崗位職責和工作人員活動公示制度，制定出詳細的職責說明、服務(wù)流程。特別是在醫(yī)藥費的報銷上，嚴格按照醫(yī)療保險政策審核報銷，公正辦事，不徇私情，做到生人與熟人一個樣，領(lǐng)導與群眾一個樣，樹立醫(yī)療保險工作的良好形象。

倡導真情服務(wù)。爭當優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，制訂和完善窗口單位的服務(wù)標準，形成規(guī)范的服務(wù)規(guī)則，要求廣大干部對待報賬患者笑臉相迎，不厭其煩、熱情周到。同時，簡化服務(wù)程序，一切以方便參保人為出發(fā)點，實行一站式辦結(jié)，隨到隨辦，不能當時辦結(jié)的承諾限時辦結(jié)。以前社保參保人員報銷醫(yī)療費需要來回跑好幾次，且還要樓上樓下跑，現(xiàn)在只要在大廳窗口一次性就可以辦好。對轉(zhuǎn)診縣外的住院病人實行網(wǎng)上結(jié)算，社保參保人員不需墊付醫(yī)療保險費用用，只需自付個人自付部分即可出院。

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