無憂保醫(yī)療保險早報：2、不合理的醫(yī)療需求加劇基金支出，控制難度大。有的社保參保人員盲目消費，認為花錢越多病越能好，提出一些不合理的檢查要求和不合理用藥要求。隨著人們對健康保健需求的增加，就診流向愈發(fā)不夠合理，習慣在二級以上醫(yī)院就診。2014年城鎮(zhèn)職工縣內(nèi)二級醫(yī)院住院與全年所有本地消費比較，人次占79%、總費用占91.8%、統(tǒng)籌支出占91.3%，其人均統(tǒng)籌支出達到2653元，高于全縣平均數(shù)2297元。一級醫(yī)院人均次費用為1318元、統(tǒng)籌支出為949元。同時，縣外轉(zhuǎn)診率近年來都在35%、28%以上，醫(yī)藥費用統(tǒng)籌支出約占全年的55%，遠遠超過縣內(nèi)二級醫(yī)院，其中市內(nèi)一卡通職工均次費用12898元、均次統(tǒng)籌支出8550元，居民分別對應(yīng)為11039元、5595元。雖然制定了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法，但落實時也會遇到不少阻力。

3、不對等的職能與任務(wù)之間的矛盾導致縣級經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管乏力，解決難度大?？h級醫(yī)療監(jiān)督醫(yī)學專業(yè)人才短缺，工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理的要求不相適應(yīng)，沒有專業(yè)稽核機構(gòu)。醫(yī)療保險政策不夠完善，在縣外就醫(yī)成為縣級醫(yī)療保險監(jiān)管的空白，定崗醫(yī)師管理相關(guān)制度不夠具體缺乏操作性等等，工作中遇到的問題和矛盾越來越多，受政策水平和管理水平限制，對這些問題缺乏有效的應(yīng)對措施。

建議對策

1、制定全市統(tǒng)一的按病種付費的標準指標。實施按病種付費，能更好的兼顧費用控制和醫(yī)療質(zhì)量保證，有效的控制了醫(yī)療保險費用用的增長，方便醫(yī)療保險稽核，有助于醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定。

2、出臺定崗醫(yī)師服務(wù)行為規(guī)范細則。建立定崗醫(yī)師管理制度，切實把對定點醫(yī)院的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，管好醫(yī)師手中的筆，將基金風險防范關(guān)口前移到一線；抓好定崗醫(yī)師培訓，尤其是醫(yī)療保險政策、診療服務(wù)行為規(guī)范等方面內(nèi)容；注重對定崗醫(yī)生治療和用藥合理性進行全程分析監(jiān)督。

3、加強醫(yī)學專業(yè)稽核人才隊伍建設(shè)。用內(nèi)行管內(nèi)行，從一線醫(yī)師中選調(diào)人才，配齊配強人員，建立高素質(zhì)醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍。著眼于整體素質(zhì)和能力的提高，不斷加強業(yè)務(wù)和政策培訓，提高識別醫(yī)療保險欺詐行為的敏銳性和洞察能力。

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