無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：2014年，烏魯木齊市社保局與公安部門查處一起醫(yī)療保險(xiǎn)基金騙取案件。社保參保人員吳某在江蘇省某醫(yī)院住院，回來(lái)后虛報(bào)異地住院費(fèi)用，涉嫌套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金6萬(wàn)余元。社保局及時(shí)將該案移送至烏魯木齊市公安局，經(jīng)過(guò)與江蘇省公安部門商定并案處理，江蘇省以詐騙罪判處吳某有期徒刑3年，并追回全部醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

烏魯木齊市建立的反欺詐機(jī)制，有效防范和化解了社?；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高了反欺詐監(jiān)測(cè)、研判、防范的打擊力度，確保了基金安全。

監(jiān)管緊箍咒讓醫(yī)療服務(wù)更規(guī)范

為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用不合理支出、不合理增長(zhǎng)，烏魯木齊市社保局從監(jiān)管入手，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師積分制、醫(yī)療設(shè)備登記備案制、診療項(xiàng)目審核制、現(xiàn)場(chǎng)駐點(diǎn)檢查制、藥品采購(gòu)進(jìn)銷存監(jiān)控制等，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療服務(wù)管理相結(jié)合，保障了醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用。

烏魯木齊市社保局將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理延伸到醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師，管好醫(yī)師手中的筆，從源頭上控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用過(guò)快增長(zhǎng)。他們建立了醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)施積分制管理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師年度內(nèi)違規(guī)情況進(jìn)行扣分，并依據(jù)情節(jié)輕重，采取警告、扣分、暫?；蛉∠t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算等措施，給醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師常念緊箍咒，如果違規(guī)，必將重罰。此舉規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師的服務(wù)行為。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理，是為了促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，形成良性管理的基礎(chǔ)。烏魯木齊市社保局工作人員給記者舉例說(shuō)明了該制度的剛性和威力，如果年度內(nèi)三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室被取消服務(wù)資格的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師人數(shù)達(dá)到科室醫(yī)師總數(shù)30%以上，暫停3個(gè)月6個(gè)月科室服務(wù)資格。如果一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)被取消服務(wù)資格的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師達(dá)到醫(yī)師總數(shù)20%以上，終止當(dāng)年的服務(wù)協(xié)議。

同時(shí)，烏魯木齊市社保局還建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷存監(jiān)控體系。記者在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采訪，該醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對(duì)網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬、進(jìn)貨檢查驗(yàn)收等做了明確規(guī)定，規(guī)范了藥品進(jìn)貨渠道，保證了藥品質(zhì)量，醫(yī)生開(kāi)藥也放心了。此外，社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療項(xiàng)目信息進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用支出異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行駐點(diǎn)巡查，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金更安全高效運(yùn)行。

細(xì)化協(xié)議內(nèi)容讓醫(yī)療保險(xiǎn)管理更規(guī)范

如何讓社保參保人員得到好的醫(yī)療服務(wù)，又能控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理支出，是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要解決的問(wèn)題。為此，烏魯木齊市社保局加強(qiáng)管理，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)更規(guī)范。

首先，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。他們結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及考核指標(biāo)，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將定額控制指標(biāo)、彈性決算、質(zhì)量考核納入?yún)f(xié)議內(nèi)容。其次，完善結(jié)算辦法。在總量預(yù)算、定額控制、彈性決算的基礎(chǔ)上，健全醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理，實(shí)行年初預(yù)算、按月預(yù)付、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、實(shí)時(shí)調(diào)整、年終結(jié)算的管理辦法。最后，將醫(yī)療保險(xiǎn)3個(gè)目錄審核作為基礎(chǔ)性工作來(lái)抓，定崗定責(zé)，制定藥品目錄審核標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療設(shè)備、檢查治療項(xiàng)目申請(qǐng)備案制度。我們加強(qiáng)目錄管理，實(shí)時(shí)管理，跟蹤管理，對(duì)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的項(xiàng)目，不得串換為醫(yī)療保險(xiǎn)目錄上傳收費(fèi)。烏魯木齊市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人說(shuō)。

不僅如此，烏魯木齊市社保局還加大對(duì)離休人員、特殊慢性病的審核力度，嚴(yán)格審核紅本處方，做到從源頭上把關(guān)；加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病管理，組織專家鑒定；建立《中草藥醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》《醫(yī)用材料醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》，這些都推進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理。截至5月底，該市查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)108家，定點(diǎn)藥店8家。

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