無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：自2014年1月以來，湖北省荊門市東寶區(qū)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局狠抓住院管理，不斷創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)管理思路，逐步形成了具有東寶特色、適應(yīng)發(fā)展的1234管理模式，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦水平，管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)了雙突破。

智能管控，住院管理方式實(shí)現(xiàn)新突破。一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理上。根據(jù)去年管理中出現(xiàn)的新情況和新問題實(shí)際需要，適時調(diào)整和完善，讓協(xié)議起到真正約束雙方權(quán)責(zé)的目的。二是在住院積分制管理上。進(jìn)一步將政策宣傳、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用、信息管理等所有管理內(nèi)容全部體現(xiàn)在分值的綜合考核上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理的目的。三是在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管上。加大對在院病人的檢查力度，將稽核和病歷審核作為監(jiān)管兩大重點(diǎn)控制指標(biāo)，嚴(yán)格按照協(xié)議規(guī)定扣減費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自主控費(fèi)的目的。四是在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析上。嘗試?yán)镁W(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用和醫(yī)務(wù)人員診療行為，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并按季進(jìn)行分析通報(bào)，限期整改，實(shí)現(xiàn)了智能化管理手段。通過創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了動態(tài)和靜態(tài)管理相結(jié)合，宏觀管理和微觀管理相結(jié)合的新突破，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，有效防止了冒名頂替住院、掛床住院、不合理收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。

創(chuàng)新載體，工作服務(wù)手段實(shí)現(xiàn)新突破。一是創(chuàng)新培訓(xùn)機(jī)制。在辦公區(qū)域設(shè)置公告欄，將所有業(yè)務(wù)流程圖和辦理程序向社會公開，在每個服務(wù)窗口發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)政策四小冊、健康手冊和相關(guān)業(yè)務(wù)的宣傳資料等，做到一覽無遺。同時將歷年來醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行梳理，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件匯編，做到一目了然。組建醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣講團(tuán)，到單位、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)，宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，協(xié)調(diào)解決參保擴(kuò)面中的困難和享受待遇中常見的問題，做到一步到位。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行陽光操作，將管理制度、待遇審核、支付流程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容進(jìn)行逐級政策培訓(xùn)，全方位、多角度宣講醫(yī)療保險(xiǎn)政策，彼此形成友好信任良性工作格局。二是創(chuàng)新溝通機(jī)制。建立東寶醫(yī)療保險(xiǎn)QQ群，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)和短信平臺的作用。解除了住院不滿15天再次住院的社保參保人員來回奔波之苦，一張圖片、一條QQ消息就完成了解卡手續(xù)。在涉及到重大政策調(diào)整和待遇支付時，第一時間通過短信平臺進(jìn)行告知，做到政策變化早知曉。每逢節(jié)假日，還深入到重特大疾病患者和困難幫扶對象所在醫(yī)院或者家中進(jìn)行看望慰問、走訪，開展免費(fèi)送醫(yī)送藥、交流互動活動，及時為他們排憂解難。三是創(chuàng)新便民機(jī)制。網(wǎng)上直接支付更加優(yōu)化，所有報(bào)銷對象只需每月上報(bào)相關(guān)資料，經(jīng)相關(guān)科室審核后在固定的時間直達(dá)單位和個人帳戶，避免服務(wù)對象來回跑。建立指紋認(rèn)證系統(tǒng)，核查退休人員生存狀態(tài)。退休清算人員和腎透析病人只需按一下指紋即可開通個人賬戶和享受待遇，并可以實(shí)時監(jiān)管，既方便了不再繳費(fèi)的退休人員，又簡化了申報(bào)審核工作環(huán)節(jié)。在科室設(shè)置醫(yī)藥箱、老花鏡、茶水等便民設(shè)施，方便辦事群眾，在細(xì)微之處體現(xiàn)人文關(guān)懷等。四是創(chuàng)新預(yù)警機(jī)制。組建醫(yī)療保險(xiǎn)稽核小組，加大在院稽核力度，通過細(xì)化檢查方式，嚴(yán)格檢查結(jié)果，打造監(jiān)管新模式。每月組織專班對住院病歷集中審核，定期分析，分頭反饋，確認(rèn)后當(dāng)月扣除不合理費(fèi)用。每季度對全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行及時統(tǒng)計(jì)分析，通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用情況，寄給院長。

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