無憂保醫(yī)療保險早報：今年來，安徽省淮北市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將多措并舉，配合推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實服務(wù)參保群眾。

建立分級診療激勵約束機制。綜合運用醫(yī)療保險支付、績效考核等激勵約束措施，加大醫(yī)療保險政策向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜力度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌、住院報銷比例，拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險住院起付線與報銷比例，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療機制。

進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)準入與退出的動態(tài)管理機制。堅持嚴進寬出，形成有上有下，有進有出的動態(tài)管理機制。健全科學、合理、長效的醫(yī)療管理服務(wù)體系，引導醫(yī)院恪守誠信、規(guī)范運作，不斷提高醫(yī)療保險服務(wù)管理水平，有效控制醫(yī)療保險費用用不合理的增長，確?；鸷侠碇С?。

積極探索按病種付費。在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，對臨床路徑基本明確的單一病種，從確診、入院經(jīng)檢查治療到病人出院實行醫(yī)療保險費用用總額核定，基本醫(yī)療保險在限價范圍實施補償。建立按病種付費監(jiān)督評價機制和指標體系，分析費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等情況，適時調(diào)整相關(guān)政策。

建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標準。將定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和社保參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標，規(guī)范監(jiān)控標準，通過設(shè)置不同的警戒線實現(xiàn)分級監(jiān)控，逐步將對疑點的篩查從結(jié)算之后提到結(jié)算過程之中。

加強兩定機構(gòu)監(jiān)管力度。加大門診醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行定點協(xié)議、醫(yī)療保險費用用支付等情況的稽核力度，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員建立誠信檔案，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵和約束機制。分類處理監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題。

構(gòu)建反欺詐工作長效機制。健全反欺詐聯(lián)合工作機制，建立跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險異地協(xié)查機制。加強與衛(wèi)生、公安等相關(guān)部門的密切合作，加大對違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險基金等問題的查處力度，組織開展有關(guān)宣傳教育，采取事前預防、事中監(jiān)控和事后打擊相結(jié)合的辦法，提高反欺詐工作水平。

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