無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：123

修改后，協(xié)議條款從46條增加到67條，增加了信息管理、違約責(zé)任等章節(jié)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主體內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用支付。如何才能既控制費(fèi)用增長(zhǎng)，又調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性？

多種付費(fèi)方式并行，總額控制為主導(dǎo)

在業(yè)界，流傳著這樣一個(gè)故事北京某醫(yī)院2013年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用目標(biāo)是13億元，年底結(jié)算時(shí)用了11.9億元，結(jié)余了1.1億元。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門檢查以后，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院的考核指標(biāo)符合設(shè)定的考核指標(biāo)，扣除了500萬左右的違規(guī)費(fèi)用，結(jié)余的1億元全部留給醫(yī)院。

看似白給醫(yī)院1億元，實(shí)際上是醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的雙贏。如果醫(yī)院不是通過控制成本，而是堅(jiān)持?jǐn)U張式發(fā)展?；蛟S，為了獲得1億元，至少要用4億的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用。通過醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的引導(dǎo)，則結(jié)余了3億元。而醫(yī)院通過控制成本，獲得了1億元。段政明評(píng)價(jià)道。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主體內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用支付。此前協(xié)議里費(fèi)用支付內(nèi)容很簡(jiǎn)單。這一次，總額控制、按病種付費(fèi)、定額付費(fèi)、人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式都寫入了協(xié)議。

選擇哪種付費(fèi)方式，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)與弱、醫(yī)療服務(wù)的習(xí)慣、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力、信息系統(tǒng)建設(shè)等都有關(guān)。

我們以總額控制的付費(fèi)方式為主導(dǎo)，住院和門診大病盡量實(shí)施按病種付費(fèi)、按定額付費(fèi)，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院、門診探索按人頭付費(fèi)。段政明說。

多種付費(fèi)方式結(jié)合的好處在于，如果只有總額控制，則僅有目標(biāo)，沒有明細(xì)。如果沒有總額控制，只有其他付費(fèi)方式，則有可能總額管不住。

較為明顯的改變?cè)谟?，以前，按?xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)院打一針賺一針的錢，多打多得?，F(xiàn)在，按總額控制時(shí)，醫(yī)院的價(jià)值取向發(fā)生了改變，藥品從利潤(rùn)中心變成了成本中心，因?yàn)槊坑靡环皱X的藥，就會(huì)消耗了一塊錢的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用，醫(yī)院會(huì)盡量選擇錢少的藥。

總額控制不等于總額限制，控制費(fèi)用不是控制服務(wù)，控制的是過快增長(zhǎng)的費(fèi)用，控制的是浪費(fèi)的費(fèi)用。當(dāng)然，可能會(huì)帶來有的醫(yī)院推諉重癥病人，這需要醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門監(jiān)督檢查，如果醫(yī)院沒有按照臨床路徑執(zhí)行，就可能會(huì)帶來醫(yī)療質(zhì)量的下降，我們會(huì)扣分。

在總額控制醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的管控中，不同醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)此的態(tài)度迥異。有的醫(yī)院院長(zhǎng)努力通過控制成本獲得結(jié)余留用，而有的院長(zhǎng)仍然是等、靠、要，總是反映醫(yī)療保險(xiǎn)給的基金不夠。在段政明看來，醫(yī)藥費(fèi)用的浪費(fèi)像吸了水的海綿，擠一擠總是有的。

醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門始終處于博弈之中，協(xié)議管理內(nèi)容必須適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

僅靠協(xié)議規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為很難，但沒有協(xié)議會(huì)更難

為了讓協(xié)議管理更好地發(fā)揮作用，全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門多措并舉。

廣州市將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信用等級(jí)得分高低，細(xì)分為AAAAAA三個(gè)等級(jí)，對(duì)于不同信用等級(jí)采取了不同的監(jiān)督檢查、費(fèi)用審核方式，并通過對(duì)不同信用等級(jí)采取不同的獎(jiǎng)懲措施等手段。

寧波市要求醫(yī)院對(duì)自制制劑的使用、處方外配、使用單價(jià)200元以上的醫(yī)用材料等都作出了詳細(xì)的規(guī)定，同時(shí)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料時(shí)應(yīng)知情告知，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用，重視患者的知情權(quán)。

河北省秦皇島市實(shí)行了駐院代表制度，改事后處罰為事前監(jiān)督，取得了良好效果，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的增長(zhǎng)呈明顯下降趨勢(shì)。

北京市朝陽(yáng)區(qū)不斷創(chuàng)新科技，研發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理軟件，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、日常審核、檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)錄入系統(tǒng)，為日常檢查存檔、資料查詢、年底考核評(píng)分提供支持，自動(dòng)生成每月考核結(jié)果，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

路漫漫其修遠(yuǎn)兮。段政明表示，醫(yī)院最多會(huì)在3年內(nèi)摸透醫(yī)療保險(xiǎn)部門的管理措施，由于醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門始終處于博弈之中，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的協(xié)議管理內(nèi)容必須適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

我們會(huì)根據(jù)新情況新問題，根據(jù)一些普遍的、突出的問題，在協(xié)議重點(diǎn)領(lǐng)域增加條款、修改條款。段政明感慨道，僅靠協(xié)議來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為確實(shí)很難，但如果沒有協(xié)議的話會(huì)更難。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理只有起點(diǎn)，沒有終點(diǎn)。摘自《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》

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