無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，江西省修水縣在醫(yī)療保險稽核監(jiān)管過程中通過不斷摸索，有效形成了12345的工作模式，使稽核監(jiān)管工作取得了較好效果。近兩年，拒付違規(guī)補償款200余萬元，核實申報工亡而不屬工亡4人，查處偽造報賬資料騙取醫(yī)療保險基金13人，移送司法機關(guān)立案查處3人，確保了基金安全。

建立一支隊伍。該縣醫(yī)療保險局以稽核股為基礎(chǔ)，建立了一支專門的稽核監(jiān)管隊伍，稽核工作人員全部參加省、市業(yè)務(wù)培訓(xùn)，取得勞動監(jiān)察資格，并配置專業(yè)相機、錄音筆、平板電腦等工具，使稽核監(jiān)管工作法制化、專業(yè)化和規(guī)范化。

規(guī)范兩項管理。一是規(guī)范內(nèi)控管理。把結(jié)算監(jiān)管責(zé)任落實到崗到人，使審核報賬的初審、復(fù)審、審核、復(fù)核、審批和撥款六個環(huán)節(jié)既相互配合、相互銜接，又相互監(jiān)督、相互牽制。二是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和定崗醫(yī)師管理。

推行三項改革。一是改革付費方式，推行總額付費和單病種付費等方式改革。二是拓寬公示方式，在修水縣民生資金電子監(jiān)管平臺和修水醫(yī)療保險網(wǎng)上將補償情況進行公示，提高透明度。三是實行有獎舉報，對舉報違規(guī)套取醫(yī)療保險基金行為的，給予經(jīng)濟獎勵。

形成四個機制。一是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)管資源共用機制。充分利用新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的監(jiān)管資源，相互借鑒城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)管中的好經(jīng)驗、好作法。二是相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合機制，形成了全縣上下齊抓共管的工作格局。三是網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管和現(xiàn)場檢查相結(jié)合機制。四是規(guī)范稽核文書管理機制。

堅持五個必查。即網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問題必查，舉報必查，基金使用率出現(xiàn)異常必查，縣外大額住院費用必查和外傷住院必查。

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