無憂保醫(yī)療保險早報：民營醫(yī)院無序發(fā)展、騙套醫(yī)療保險基金等問題，在一定程度上反映出行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入管理中存在漏洞。漏洞意味著有尋租的空間。難能可貴的是，昆明市醫(yī)療保險中心改變了見子打子的短期管理思維，從根源上開始自我革命。

昆明市積極完善定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出機(jī)制及激勵約束機(jī)制，不斷加強(qiáng)基金支出的監(jiān)管，深入推進(jìn)支付制度改革，對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，力求做到公開、公平、透明。

改革之難，在于能在關(guān)鍵時點和關(guān)鍵領(lǐng)域有單兵突進(jìn)的氣魄。

自2013年開始，昆明市探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點簽約服務(wù)的評估制度。根據(jù)《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理實施辦法》的相關(guān)規(guī)定，昆明市對申報定點簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行3次評估。這一辦法的實施，標(biāo)志著昆明市初步建立了公開、公平、公正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點簽約服務(wù)評估制度。

昆明市人社局局長姚振康說，評估制度的核心是引入第三方評估，為利益相關(guān)方搭建公開、公平、透明的平臺。據(jù)了解，從2013年初，昆明市從二級以上定點綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院中，選取技術(shù)職稱為副主任以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同醫(yī)療衛(wèi)生管理、社會保障管理、法律方面的專家組建專家?guī)?，這成為改革的關(guān)鍵一步。

這一步邁得并不容易。觸動利益的改革，遭遇的阻力之大，超出預(yù)期。找人說情，發(fā)恐嚇短信，打恐嚇電話，到相關(guān)部門工作人員家里威脅老人、孩子，這對于昆明市醫(yī)療保險中心的工作人員而言，早已司空見慣。

每一項改革都是艱苦的過程，正因為不容易，才更應(yīng)珍惜，要堅持，否則就會功虧一簣。昆明市醫(yī)療保險中心主任李衛(wèi)明說。

改革的艱難，在于突破利益固化的藩籬，在于路遇險阻還能執(zhí)著前行。

幾年來，昆明市在實踐中逐步完善評估制度。評估采取各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申報初審資料，昆明市醫(yī)療保險中心抽審并復(fù)核，評估現(xiàn)場由專家核驗、提問并表決簽字，紀(jì)委現(xiàn)場監(jiān)督的流程。評估現(xiàn)場由專業(yè)攝影師全程錄影錄音，確保評估工作秩序化、規(guī)范化。

改革的不易，在于需要調(diào)動各方力量，形成聚合優(yōu)勢資源、協(xié)同推進(jìn)改革的正能量。

醫(yī)療保險管理工作的動態(tài)性和醫(yī)療行為的復(fù)雜性，決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約評估是一項龐大的系統(tǒng)工作。針對定點民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為的多樣性，我們協(xié)同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門、物價管理部門、紀(jì)檢和公安部門，建立醫(yī)療保險基金監(jiān)管的多部門聯(lián)動機(jī)制，并制定詳細(xì)的實施辦法。昆明市醫(yī)療保險中心副主任普忠偉說。

改革的可貴，在于改革者不僅要有與時俱進(jìn)的改革思維，還要具備實干精神。

為了解決民營醫(yī)院經(jīng)營中的難題，昆明市醫(yī)療保險中心一方面幫助民營醫(yī)院挖掘、輸送專業(yè)人才，另一方面建起為民營醫(yī)院提供醫(yī)療保險政策培訓(xùn)、咨詢、溝通的長效機(jī)制。

2014年，昆明市在市本級簽約的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行總額預(yù)算支付辦法。為給民營醫(yī)院提供針對性強(qiáng)、個性化的服務(wù)協(xié)議，昆明市的服務(wù)協(xié)議在主體協(xié)議外，還有一份補(bǔ)充協(xié)議，根據(jù)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，每家簽訂一份，約定每家醫(yī)院的結(jié)算服務(wù)模塊、結(jié)算級別、總額控制指標(biāo)、分支機(jī)構(gòu)等個性化內(nèi)容。在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上修訂服務(wù)協(xié)議。

這兩年，昆明市民營醫(yī)院發(fā)展的大環(huán)境越來越好。無論是在規(guī)則、機(jī)會還是分配上，都相對公平。我們和醫(yī)療保險部門的合作特別順暢和愉快。昆明市圣約翰醫(yī)院醫(yī)療保險辦主任耿惠英說，以前醫(yī)療保險部門和民營醫(yī)院的關(guān)系好像貓和老鼠的關(guān)系，現(xiàn)在卻是有什么難題都想找醫(yī)療保險部門談一談。

據(jù)了解，下一步，昆明市將引進(jìn)港、澳、臺獨資醫(yī)院，這是昆明市民營醫(yī)院發(fā)展環(huán)境持續(xù)向好的標(biāo)志。

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