無憂保醫(yī)療保險早報：醫(yī)療保險基金是百姓的看病錢、救命錢，是群眾健康保障的基石，2014年，該市在加強醫(yī)療保險基金使用和監(jiān)管上采取多項措施，切實加大醫(yī)療保險監(jiān)管工作力度，全力保障醫(yī)療保險基金安全運行。

一是加強內控機制建設。嚴厲查處違規(guī)行為，完善兩定機構協(xié)議條款，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療行為，建立兩定機構專項檢查不定期抽查工作機制，嚴格落實業(yè)務流程、內控制度、廉政風險防范，設立復核崗，責任到人，強化醫(yī)療稽核力量，邀請專家參與醫(yī)療保險費用用審核。2014年中心開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查1197次，拒付統(tǒng)籌費用51.4萬元，中止嚴重違反協(xié)議的定點醫(yī)院2家，處罰25家定點藥店。

二是建立良性競爭機制。確保能進能出，嚴把兩定資格審查關，對不符合資格的申報單位堅決不予準入，對發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定的定點單位責令其限期整改，對年檢不合格或有嚴重違規(guī)行為的，取消其定點資格。完善醫(yī)療保險定點機構的準入和退出制度標準，采取優(yōu)勝劣汰的手段，從根本上廢除醫(yī)療保險定點終身制，提高服務水平，控制醫(yī)療保險費用用不合理增長。

三是強化兩定機構考核。對兩定單位實施年度綜合考核，考核定點單位一年來的協(xié)議執(zhí)行情況以及定點醫(yī)療機構的人均門診費用、人均住院費、藥品比例、參保人對醫(yī)院服務評價等內容，通過強化對定點單位的年度考核工作，進一步規(guī)范了定點單位的服務行為，對遏制不合理醫(yī)藥費用的增長發(fā)揮了積極作用。

四是加強醫(yī)療保險費用用核查。采取電話回訪、約談可疑人員、實地核查等方式，對2014年以來的外轉就醫(yī)金額達1萬元以上的住院醫(yī)療報銷票據(jù)進行全面復查，確保報銷票據(jù)真實可靠。統(tǒng)一審核標準，由專家定期審核，2014年審核拒付統(tǒng)籌費用659.9萬元。同時，抽調業(yè)務骨干赴廣東、北京、江蘇等地的12家醫(yī)院進行實地核查，涉及社保參保人員260余人。

五是健全社會監(jiān)督機制。設立醫(yī)療保險舉報電話、意見信箱，鼓勵公眾舉報醫(yī)療保險違法違規(guī)行為。通過新聞媒體曝光典型案件及其處理情況，形成多渠道、立體式的公眾監(jiān)督網(wǎng)絡，讓社會各方力量共同關注和維護醫(yī)療保險基金，確保醫(yī)療保險基金普惠百姓。

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