無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，山東省菏澤自城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，堅(jiān)持當(dāng)好把門員，管好百姓保命錢，著力強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理。截至目前，依法查處違法違紀(jì)案件725起，追繳違規(guī)金額96.24萬元；暫停執(zhí)業(yè)2人、記大過6人、記過31人；撤銷定點(diǎn)資格49家，責(zé)令整改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)248家，確保了社保基金的安全運(yùn)行。

嚴(yán)查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，防止社保參保人員小病大治

該局針對群眾反映的醫(yī)療保險違規(guī)行為，切實(shí)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，組建了醫(yī)療保險管理辦公室，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參保患者的巡查力度，配備了專職醫(yī)療保險管理人員，按要求在顯要位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并設(shè)有醫(yī)療保險政策宣傳欄和投訴箱。按規(guī)定由專人辦理參保患者的入院手續(xù)，認(rèn)真做到人、證、病、藥四相符，防止冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象發(fā)生。對發(fā)現(xiàn)有個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假病歷、誘導(dǎo)并提供過度醫(yī)療服務(wù)、對住院參?；颊吖芾硭缮?、理療項(xiàng)目多、入院24小時內(nèi)沒有上傳住院信息、沒有給患者打印每日費(fèi)用清單等問題。該區(qū)人社局醫(yī)療保險處將檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)院，堅(jiān)持邊查邊改，督促其限時整改；對存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處罰。

注重加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上監(jiān)督力度，將費(fèi)用審核、住院巡查信息及時公布，將加強(qiáng)臨床醫(yī)藥費(fèi)用核算管理，在參保病人出院前進(jìn)行核對，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目改為報銷項(xiàng)目、套換項(xiàng)目收費(fèi)。同時，要求臨床醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品種類目錄和診療項(xiàng)目，堅(jiān)持因病施治，合理用藥、合理檢查、合規(guī)治療，并通過媒體向群眾公布投訴舉報電話，接受社會監(jiān)督。為防止社保參保人員小病大治，該局醫(yī)療保險處對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查處住院參保患者在床情況、核對住院患者身份、入院時間及病情，了解住院患者檢查、治療、用藥情況是否存在過度醫(yī)療。同時，巡查組還對住院參?；颊叩牟v資料、處方等進(jìn)行了抽查，嚴(yán)防小病大治、不合理治療和違規(guī)用藥等行為的發(fā)生。

創(chuàng)新管理，積極探索和完善醫(yī)療服務(wù)模式

去年，該市把各縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心并入醫(yī)療保險管理中心管理，并將城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合。機(jī)構(gòu)合并統(tǒng)一，克服了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)重疊，減少了管理成本，加強(qiáng)了基金監(jiān)管，暢通了小病衛(wèi)生院、大病縣醫(yī)院，疑難雜癥才到大醫(yī)院渠道。

合并后的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，以新建企業(yè)和非公企業(yè)從業(yè)人員、進(jìn)城農(nóng)民工為擴(kuò)面重點(diǎn)，以督促生產(chǎn)經(jīng)營正常企業(yè)足額繳納醫(yī)療保險為征繳重點(diǎn)，以破產(chǎn)企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)和困難企業(yè)拆遷補(bǔ)償為清欠重點(diǎn)，推動擴(kuò)面征繳工作取得新進(jìn)展。完善個體靈活就業(yè)人員繳費(fèi)政策，提高農(nóng)民工醫(yī)療保險、工傷保險參保率，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。重點(diǎn)做好建筑業(yè)等高風(fēng)險行業(yè)，特別是農(nóng)民工參加工傷保險，力爭實(shí)現(xiàn)社保人員全覆蓋。實(shí)行報銷比例與繳費(fèi)多少適當(dāng)掛鉤辦法，進(jìn)一步向低收入群體傾斜，引導(dǎo)社保參保人員長繳費(fèi)、多繳費(fèi)。探索研究制定失業(yè)人員醫(yī)療保險調(diào)查制度，完善失業(yè)人員享受醫(yī)療保險機(jī)制。鞏固深化居民基本醫(yī)療保險整合成果，完善落實(shí)被征地農(nóng)民醫(yī)療保險保障政策。進(jìn)一步完善居民醫(yī)療保險政策體系，提高居民醫(yī)療保險待遇。加強(qiáng)居民醫(yī)療保險信息平臺建設(shè)，建成覆蓋全市居民醫(yī)療保險結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)參保居民住院醫(yī)療保險費(fèi)用用即時報銷。強(qiáng)化居民醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管，保證居民醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運(yùn)行。完善醫(yī)療保險基金預(yù)算制度，加強(qiáng)內(nèi)控管理，嚴(yán)肅查處欺詐、套取基金等各種違法行為，推進(jìn)建立本級監(jiān)督、科技監(jiān)督、事中監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。

實(shí)行共通互聯(lián)，完成大醫(yī)療保險系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行，加強(qiáng)信息管理設(shè)施建設(shè)，逐步建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險費(fèi)用用結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療即時結(jié)算，解決參保群眾異地醫(yī)療購藥的困難。探索跨統(tǒng)籌區(qū)域協(xié)議管理辦法，加強(qiáng)就醫(yī)管理，加強(qiáng)對一卡通醫(yī)療保險費(fèi)用用和往來結(jié)算資金的稽核。菏澤加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理和協(xié)調(diào)，明顯降低醫(yī)、患轉(zhuǎn)診矛盾;加強(qiáng)參?；颊咴谠汗芾?，提高診療規(guī)范性;加強(qiáng)首診醫(yī)院結(jié)余費(fèi)用管理，明確使用方向;根據(jù)上級補(bǔ)助資金提標(biāo)情況適時調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇政策，更好地保障社保參保人員醫(yī)療需求。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策。根據(jù)中央和省要求，結(jié)合市門診統(tǒng)籌實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，合理調(diào)整、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇政策和管理辦法。菏澤研究探討，加快付費(fèi)方式改革推進(jìn)步伐。結(jié)合基金預(yù)算管理探索總額預(yù)付辦法，逐步擴(kuò)大實(shí)行費(fèi)用總額包干結(jié)算，探索一次性醫(yī)用材料團(tuán)購辦法;結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)辦法;結(jié)合住院和門診大病待遇水平提高，探索按病種付費(fèi)改革。要落實(shí)住院自付費(fèi)用封頂政策，建立風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。明確不同付費(fèi)方式下的醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)監(jiān)管環(huán)節(jié)，完善考核檢查指標(biāo)體系和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。積極探索和完善新的審計模式，以業(yè)務(wù)流程為主線，從業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)入手，有效結(jié)合財務(wù)收支審計和醫(yī)療保險費(fèi)用用審核，提高醫(yī)療保險基金審計效果;定期不定期的開展醫(yī)療保險基金反欺詐專項(xiàng)檢查，開展醫(yī)療保險基金專項(xiàng)檢查，深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店進(jìn)行抽查、突擊檢查。

當(dāng)好守護(hù)神，構(gòu)筑防護(hù)墻

醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展保險基金結(jié)算支付稽核檢查，加強(qiáng)社?；鸸芾碇贫冉ㄔO(shè)，當(dāng)好守門人，管好用好保命錢，努力構(gòu)筑醫(yī)療保險基金防護(hù)墻，確保醫(yī)療保險專項(xiàng)資金?？顚Ｓ?。健全完善了資金撥付管理、資金使用監(jiān)督、資金撥付公示、資金支出結(jié)果報告、資金監(jiān)督管理質(zhì)詢、問責(zé)跟蹤反饋等制度，將受理、審核、補(bǔ)貼、監(jiān)督等工作納入實(shí)名制管理，建立健全就業(yè)資金內(nèi)部控制機(jī)制，有效保證就業(yè)資金的安全與完整。

將醫(yī)療保險監(jiān)督前移，向城區(qū)各大醫(yī)院派駐醫(yī)療保險專管員，與院方和患者零距離接觸。把事后監(jiān)督變?yōu)槭轮斜O(jiān)督，最大程度防止醫(yī)療保險基金流失。加強(qiáng)醫(yī)療保險基金征收稽核，發(fā)現(xiàn)問題緊咬不放，一查到底。菏澤提高醫(yī)療保險基金征收抽審率，規(guī)范基金征繳行為，確保基金應(yīng)收盡收。建立了醫(yī)療保險誠信體系，將醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個人納入誠信監(jiān)控檔案。對醫(yī)療保險騙保零容忍，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險政策和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的行為，視情形給予暫停醫(yī)療保險服務(wù)直至取消定點(diǎn)資格，造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定追回非法所得;對開具虛假處方、故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥等行為的醫(yī)師，停止違規(guī)醫(yī)療保險醫(yī)師的醫(yī)療保險處方權(quán);對社保參保人員將醫(yī)療保險卡等醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，處以退回違規(guī)費(fèi)用、警告、100元至1萬元以下罰款，對出借冒用、偽造變造醫(yī)療保險憑證等詐騙行為情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。

日前，該市人社局聯(lián)合工商局開展了堵塞用醫(yī)療保險卡消費(fèi)集中專項(xiàng)整治行動，對菏澤范圍內(nèi)的藥店進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，對無證照、超范圍經(jīng)營藥店進(jìn)行了立案查處，進(jìn)一步堵塞用醫(yī)療保險卡消費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金流失黑洞，共檢查藥店196戶，出動執(zhí)法人員593人次，規(guī)范經(jīng)營行為652戶，立案查處19戶。針對比較容易出現(xiàn)騙保的外傷鑒定，他們對每起外傷醫(yī)療報銷均要進(jìn)行逐一調(diào)查核實(shí)，全部進(jìn)行張榜公示并有周邊鄰居群眾簽字作證，至今累計稽核意外傷害醫(yī)療保險費(fèi)用用2000多例，追回基金35多萬元。菏澤一系列措施的實(shí)行，控制了醫(yī)療保險費(fèi)用用支出，保證了基金安全廉潔高效運(yùn)行，提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付能力。

不斷加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，努力提升醫(yī)療保險服務(wù)效能。菏澤人社局積極開展創(chuàng)人民滿意醫(yī)療保險等活動，把人民群眾的切身感受作為醫(yī)療保險改革是否成功的度量衡，切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)變作風(fēng)，設(shè)身處地替群眾著想，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險費(fèi)用用即時報銷，方便了群眾，解決了患者大病無錢墊付的問題，社保參保人員拍手歡迎，并在全省超前完成了原新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員、編制、基金、信息等方面的整體移交，統(tǒng)一了居民大病醫(yī)療保險補(bǔ)償政策，啟動了20類重大疾病的醫(yī)療保險費(fèi)用用報銷，與34家市、縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)上線，實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通和即時報銷。

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