無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：12

讓政策變成規(guī)則、數(shù)字，這一翻譯過程，絕非易事。李家喻說，建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核信息系統(tǒng)，難度最大、工作量最大的是配置規(guī)則。

首先，配置規(guī)則工作量巨大，不僅條目達(dá)到12萬條之多，而且需經(jīng)試用、調(diào)整、評審等程序才能最終確定。

其次，部分政策是概念性的描述，變成規(guī)則需要采用列舉法。比如限重癥這一表述，什么是重癥？就需要進(jìn)行列舉才能配置成規(guī)則。

再次，現(xiàn)行的某些規(guī)定不符合現(xiàn)實(shí)情況，突出體現(xiàn)為延后。比如階梯用藥，規(guī)定中的前置用藥，一些藥品在現(xiàn)在的市面上已經(jīng)沒有了，因此，制定規(guī)則時(shí)需要照顧到這一現(xiàn)實(shí)情況。

此外，《中華人民共和國藥典》的中藥最大劑量規(guī)定付諸應(yīng)用后，很多醫(yī)生有異議。為此，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)局聯(lián)合成都市中醫(yī)管理局，委托成都市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)對500余種中藥飲片使用情況組織專家論證，制定適宜于成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、生育保險(xiǎn)報(bào)銷的本地化的中藥飲片使用劑量規(guī)定。

最后，也是被李家喻認(rèn)為最難執(zhí)行的規(guī)則，是依據(jù)醫(yī)學(xué)教科書等配置的臨床規(guī)則。醫(yī)生的觀念和診療習(xí)慣一旦形成，要改變很難，需要一定時(shí)間。因此，目前成都市將臨床規(guī)則審核的結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅供展示，不直接用于扣費(fèi)，而是幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理。

配置規(guī)則，這項(xiàng)工作需要龐大的智力支持。據(jù)李家喻介紹，配合智能輔助審核信息系統(tǒng)建設(shè)，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局建立了包括1000多位專家的專家?guī)?，包括臨床、法律、統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生、管理等領(lǐng)域。從制定規(guī)則，到審定規(guī)則、評審規(guī)則、調(diào)整規(guī)則，背后都是這一專家?guī)煸谥巍?/p>

智能審核讓醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管陽光了

智能審核的效果是驚人的。

從數(shù)量上，以前人工逐單審核，一名工作人員每天最多審核200份明細(xì)，自成都市去年1月份智能輔助審核系統(tǒng)上線至去年年末，這一系統(tǒng)已審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用明細(xì)5億多條；從審核效率來看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付周期從原來的40天，到現(xiàn)在無疑問的費(fèi)用7天就可以撥付到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊卟辉俦г沽?；從醫(yī)療保險(xiǎn)職能來說，以前醫(yī)療保險(xiǎn)局不得不埋頭于審核大量數(shù)據(jù)，現(xiàn)在智能審核解放了生產(chǎn)力，醫(yī)療保險(xiǎn)局可以抽出更多的人力深入臨床，由被動(dòng)審核變?yōu)橹鲃?dòng)、精細(xì)化管理。

當(dāng)然，智能審核也得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的支持與配合。不僅因?yàn)?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/1240441/">醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付周期變短了，而且醫(yī)療保險(xiǎn)部門統(tǒng)一制定、發(fā)布、調(diào)整審核規(guī)則和流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果有異議，可以申請復(fù)審、第三方專家評審，一切都公開、公平、公正，更加陽光化了。

智能審核優(yōu)化了流程。比如，以前人工審核，醫(yī)療保險(xiǎn)部門在撥付資金時(shí)需要反復(fù)催促醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)和簽字確認(rèn)，但實(shí)施智能審核后，針對無疑問的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以直接撥付資金。

當(dāng)然，更重要的作用是捍衛(wèi)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。抽查審核只選取10%的單據(jù)，極易讓醫(yī)生的違規(guī)行為漏網(wǎng)。智能系統(tǒng)審核全部清單，醫(yī)生的診療明細(xì)全部接受嚴(yán)格審核。最后，通過將違規(guī)情況和原因及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、直觀地展現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范診療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用。這一效果的直接佐證是，成都市2013年至2014年醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度的扣款率直降1個(gè)百分點(diǎn)。

我們看到，使用先進(jìn)的管理手段，促使醫(yī)療保險(xiǎn)治理水平逐漸提升，醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)由單純的管理，轉(zhuǎn)向協(xié)商、民主化的合作。

產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中大有用武之地

心里有數(shù)，腳下有路。智能審核產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)在未來醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中將大有用武之地。

李家喻介紹，醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，可以為改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、為醫(yī)療保險(xiǎn)部門協(xié)商談判提供有價(jià)值的參考信息。從海量數(shù)據(jù)中，醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以更好地掌握藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息。

智能審核數(shù)據(jù)還可以為調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供支持，比如籌資政策、報(bào)銷比例、病種費(fèi)用報(bào)銷的確定等?，F(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)是以收定支，這些數(shù)據(jù)可以幫助我們調(diào)整報(bào)銷比例和待遇結(jié)構(gòu)，也可以支持輔助決策。比如，如果想放開治療某類疾病的費(fèi)用報(bào)銷，這些數(shù)據(jù)有助于預(yù)測基金將會(huì)支出多少，從而幫助我們決定是否按下這個(gè)按鈕。李家喻說。

智能審核產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，其功能在未來將超出人們的想象。

成都市2009年至2014年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付數(shù)據(jù)

本版圖表漫畫趙乃育作

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