無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，醫(yī)療保險基金使用增長過快，看病難、看病貴問題成為社會各界普遍關(guān)注的熱點問題，也是目前醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題。在人們對醫(yī)療服務(wù)的需求呈現(xiàn)逐年增漲的狀況下，醫(yī)院管理者要面臨醫(yī)療保險總控指標(biāo)不夠，費用超額自負(fù)的尷尬局面，因此，控制病種費用，探索病種成本核算方法、實行單病種限價付費，成為當(dāng)前社會保障深化改革的重點。按照重慶市統(tǒng)一部署，重慶市江津區(qū)積極落實重慶單病種結(jié)算政策，于2014年10月11日起，對股骨頸骨折等15個疾病病種實施單病種結(jié)算管理。全年社保參保人員進(jìn)行單病種結(jié)算共計269例，報銷費用116.2余萬元，較大程度上緩解了社保參保人員的負(fù)擔(dān)。雖然說單病種收費是一種相對先進(jìn)的醫(yī)療保險費用用方式，但實施起來比較復(fù)雜，存在一些問題。存在問題對單病種的認(rèn)定不夠明確。在確定病種時，因考慮不夠充分，沒有選擇易操作的病種。如有的病種并發(fā)癥多，治療手段因不同的病人、不同的病情存在著明顯差異，加之操作過程復(fù)雜，不易控制。在制定單病種限價政策時，沒有認(rèn)識到單病種管理是一個系統(tǒng)工程，不僅僅只是單純的限價服務(wù)，還包含了病種的醫(yī)療質(zhì)量要求、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療保險費用用管理等諸多方面。此外，如何通過單病種管理，制定出規(guī)范、科學(xué)的治療方案，杜絕不必要的檢查、用藥和收費，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為也是需要進(jìn)一步探討的問題。制定的單病種價格不夠合理。在制定單病種價格時沒有經(jīng)過充分的論證，沒有考慮各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異情況。如果病種定價高于實際產(chǎn)生的費用，醫(yī)院方面就有獲利，并愿意進(jìn)行單病種結(jié)算；反之，如果定價病種低于或等于實際產(chǎn)生的費用，醫(yī)院就會出現(xiàn)虧損，要承擔(dān)一定的風(fēng)險，影響醫(yī)院的發(fā)展乃至生存，醫(yī)院的反對意見大。以江津區(qū)為例，在2014年10月-11月期間，區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險單病種結(jié)算176例，其中老年性白內(nèi)障107例，占61%，而子宮平滑肌瘤無一例單病種結(jié)算。單病種疾病治療程序不夠規(guī)范、明確。因缺乏規(guī)范的單病種治療方案，臨床治療就成了醫(yī)務(wù)人員針對某一病種監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理的唯一渠道，臨床治療方案要有嚴(yán)格的工作流程、準(zhǔn)確的診療計劃，明確的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)考核依據(jù)。這些問題都有待于衛(wèi)生和社保部門的進(jìn)一步探索、完善，不然，單病種的實施將舉步維艱。改進(jìn)建議明確單病種的名稱。即確定病種在病種的選擇上，建議選擇容易診斷、病情變化相對較小，療效相對確定，治療過程一致的病種，明確病種的特定治療手段。對單病種進(jìn)行規(guī)范質(zhì)量管理。制定每一病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和病情發(fā)生變化時的具體處理方法。由此可減少醫(yī)師在診治中的隨意性，盲目性。一是制定單病種臨床路徑表。根據(jù)每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范、程序以及臨床指南等醫(yī)療規(guī)范性文件，設(shè)計了病種的臨床路徑表，初步確定各病種的住院天數(shù)、需進(jìn)行的檢查、治療用藥原則、護(hù)理內(nèi)容等。二是簽定協(xié)議書。病人如符合某病種的入選標(biāo)準(zhǔn)，要與病人簽訂有關(guān)的協(xié)議書，明確告知病情、整個治療過程需要的時間、醫(yī)療保險費用用等情況。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)。以診斷符合率、檢查合理性、治療合理性、治療效果評價、平均住院日、平均術(shù)前等待床日、醫(yī)療保險費用用控制情況等指標(biāo)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核?？傊?，醫(yī)、護(hù)、患商討合作，共同遵循已制定好的該病種臨床路徑，按患者每個住院日的工作計劃分別實施診療、護(hù)理、康復(fù)工作。單病種的價格管理。建議省級主管單位進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)項目歸集，以計算出病種項目成本，對每個病種按病例分型，分別制訂出規(guī)范化的診療技術(shù)方案，再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務(wù)項目的標(biāo)準(zhǔn)收費價格，準(zhǔn)確地測算某些主要病種單位標(biāo)準(zhǔn)成本。同時各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)某病種三年平均費用，制定出合理的單病種價格標(biāo)準(zhǔn)。加強醫(yī)院內(nèi)的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。利用現(xiàn)有的計算機網(wǎng)絡(luò)及時了解各科室收治的限價病種患者信息,跟蹤限價病種的收費項目,統(tǒng)計醫(yī)院收治實行最高限價管理的病種數(shù)、病例數(shù)以及臨床路徑執(zhí)行情況,及時發(fā)現(xiàn)、解決工作中遇到的問題,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),有效推動和促進(jìn)單病種限價工作的順利開展。患者參與監(jiān)督,減少病種最高限價的偏倚?；颊呒凹覍僖A(yù)知醫(yī)療流程,主動參與治療護(hù)理，明確臨床治療路徑。在患者選擇限價單病種治療前,臨床治療醫(yī)師必須將費用、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險向患者詳盡告知。

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