無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，山東省高密市以整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為契機(jī)，不斷創(chuàng)新居民醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、擴(kuò)大醫(yī)療保險政策覆蓋范圍的基礎(chǔ)上，將服務(wù)職能向基層服務(wù)平臺延伸，努力消除服務(wù)社區(qū)最后一公里的問題，實現(xiàn)了參保居民、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險基金使用效率共贏的局面。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋

現(xiàn)在政策就是好，農(nóng)民也有醫(yī)療保險，生大病還可以再報銷，不用害怕花錢，敢去住院了。不久前，高密市夏莊鎮(zhèn)居民王大叔說。

2014年9月，王大叔的老伴突發(fā)腦血栓住進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)藥費花了2.7萬元，出院時經(jīng)醫(yī)療保險基金報銷，個人只負(fù)擔(dān)了7300元。老兩口逢人就夸醫(yī)療保險政策的好處。

據(jù)悉，2014年，山東省整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療；2015年，山東省建立全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度。高密市在濰坊地區(qū)率先整合兩項制度，居民醫(yī)療保險實現(xiàn)了管理體制、參保對象、政策標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理的六統(tǒng)一，避免了城鄉(xiāng)不統(tǒng)籌、待遇不公平、運(yùn)行成本高等問題，杜絕了重復(fù)參保行為，提高了報銷比例，方便了居民就醫(yī)。

據(jù)高密市社保中心主任曹文介紹，為了讓城鄉(xiāng)居民了解醫(yī)療保險政策規(guī)定，提高主動參保繳費的意識，他們加大了宣傳醫(yī)療保險政策力度，市政府召開了全市社會保險工作會議，明確了各鎮(zhèn)街區(qū)的參保任務(wù)，規(guī)定了完成時限。市人社局和社保中心組織業(yè)務(wù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，認(rèn)真開展政策法規(guī)專題培訓(xùn)，提高了鎮(zhèn)村經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。他們還精心編印了致廣大居民一封信、居民醫(yī)療保險知識手冊等，免費向百姓發(fā)放。同時，他們利用電視臺、報紙、戶外電子顯示屏等公共媒介，播放參保繳費通告，擴(kuò)大宣傳效果；實行領(lǐng)導(dǎo)包干責(zé)任制，推進(jìn)參保繳費工作，使67.58萬名城鄉(xiāng)居民參保，實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)全覆蓋。

延伸職能便民服務(wù)零距離

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后，居民在社區(qū)診所買藥打針可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不用來回跑路了。不僅居民稱贊醫(yī)療保險政策，我們基層診所的工作也順暢多了。高密市醴泉街道天翔社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)生李言芳高興地說。

據(jù)悉，高密市有52萬人參加了新農(nóng)合，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，參合農(nóng)民直接轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。為了方便城鄉(xiāng)居民參保，市社保中心按照方便參保登記、就近就醫(yī)、即時報銷的原則，從培訓(xùn)基層經(jīng)辦人員、增加定點機(jī)構(gòu)、研發(fā)門診信息系統(tǒng)入手，提高了醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)水平。他們把參保登記下放到村社保協(xié)理員，由其負(fù)責(zé)匯總上報居民參保繳費信息，經(jīng)鎮(zhèn)街區(qū)人社所審核后上傳至市社保中心，讓百姓在家門口就可以參保繳費。

另外，高密市按照先納入后規(guī)范的原則，將原衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視同居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布全市各鎮(zhèn)街和社區(qū)。他們與軟件公司開發(fā)了居民醫(yī)療保險普通門診報銷系統(tǒng)，邀請軟件工程師對全市600多名定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升了居民醫(yī)療保險服務(wù)水平。

創(chuàng)新舉措基金監(jiān)管無縫隙

我們研發(fā)的新居民門診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了無縫隙監(jiān)管，確保了基金安全運(yùn)行。高密市社保中心副主任鄭有凌介紹說，該系統(tǒng)采用分級管理模式，即社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理所屬門診。

據(jù)介紹，高密市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作系統(tǒng)有以下功能，對所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、門診報銷費用等進(jìn)行查詢監(jiān)控；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一體化的管理規(guī)定，負(fù)責(zé)所轄定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室的居民醫(yī)療保險普通門診費用的監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。報銷系統(tǒng)具有參保居民簽約、藥品種類價格、診療目錄管理、查詢門診用藥等功能。各門診報銷系統(tǒng)僅用于門診報銷結(jié)算及費用查詢。

高密市通過開發(fā)鏈接端口，實現(xiàn)了居民普通門診報銷信息系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)、住院管理系統(tǒng)、藥庫管理系統(tǒng)的對接，防止了分解處方、分次報銷、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院、分段計費、偽造病歷等違規(guī)行為的發(fā)生。

針對醫(yī)療保險費用用不合理增長問題，高密市改革醫(yī)療保險支付方法，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展總額預(yù)付制，采取總量控制、按月預(yù)付、年終決算的方法，實行節(jié)余獎勵和超支分擔(dān)，從制度上引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的運(yùn)用，有效控制了醫(yī)療保險費用用不合理增長，提高了醫(yī)療保險基金使用效率。

2014年，高密市為74.9萬人次報銷醫(yī)療費2.9億元，減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)。

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