無憂保醫(yī)療保險早報：近日，湖北省鶴峰縣社保局圍繞2014年兩定機構(gòu)精細化管理目標(biāo)，成立專班對14家定點醫(yī)療機構(gòu)和46家定點零售藥店進行專項檢查。通過檢查考核，精細化管理達到預(yù)期目標(biāo)，群眾受益，社會肯定。

據(jù)了解，醫(yī)療保險基金的使用是通過兩定機構(gòu)對社保參保人員的醫(yī)療服務(wù)來進行支付。近年來，部分定點藥店存在違規(guī)刷卡出售生活用品的違規(guī)現(xiàn)象，個別定點醫(yī)療機構(gòu)以降低住院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治或使用高價藥貴重醫(yī)用材料等違規(guī)手段增加醫(yī)療保險業(yè)務(wù)收入。針對以上問題，該局認(rèn)真研究剖析,從優(yōu)化、細化服務(wù)規(guī)范和操作流程等方面入手，制定出精細化目標(biāo)管理考核細則和辦法，堵塞違規(guī)行，規(guī)范診療行為。一是制度完善保落實。在基本醫(yī)療保險實現(xiàn)州級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，該局從兩定機構(gòu)基礎(chǔ)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、藥品管理、結(jié)算管理、信息管理、違規(guī)處罰等方面制訂了41條考核細則，實現(xiàn)按服務(wù)規(guī)范辦事，確保考核執(zhí)行有依據(jù)。二是應(yīng)用系統(tǒng)作支撐。該局結(jié)合醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)對接管理，參?；颊呔歪t(yī)購藥發(fā)生時間、診療服務(wù)項目、醫(yī)療保險刷卡記錄等均能在后臺準(zhǔn)確掌握。同時，把監(jiān)管兩定機構(gòu)經(jīng)營品種的進、銷、存納入到醫(yī)療保險服務(wù)管理范圍內(nèi)，通過監(jiān)管進、銷、存，促使兩定機構(gòu)為社保參保人員提供安全有效、優(yōu)質(zhì)價廉的藥品，也杜絕了以藥換藥、以藥換物等違規(guī)行為的發(fā)生，實現(xiàn)用醫(yī)療數(shù)據(jù)說話。三是稽核關(guān)口前置預(yù)警。將過去醫(yī)療保險費用用的事中巡查、事后審核向事前審查、事中稽核轉(zhuǎn)變，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)療機構(gòu)溝通，不按時整改的，出現(xiàn)一起處罰一起，實現(xiàn)以事實處理違規(guī)，從源頭預(yù)防違規(guī)行為的發(fā)生。三措施實現(xiàn)群眾就醫(yī)付費更明白，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展更有序，基金支付效率更科學(xué)。

據(jù)統(tǒng)計，該縣實行精細化目標(biāo)管理以來，年度內(nèi)門診、住院醫(yī)療保險結(jié)算近14萬人次，基金支付1600余萬元，定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用、例均費用等指標(biāo)均在協(xié)議范圍內(nèi)，定點零售藥店年度內(nèi)未出現(xiàn)一例舉報投訴，精細化長效管理機制初步形成，兩定醫(yī)療機構(gòu)社會認(rèn)知度逐步提升。

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