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無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：12月2日，筆者從湖北省襄陽市襄州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局獲悉，今年來，該局堅(jiān)持嚴(yán)字當(dāng)頭，采取多種措施，全力加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店以及異地醫(yī)療管理力度，取得明顯成效。截至目前，累計(jì)查房16882人次，外調(diào)外傷入院人員184人次，查出虛假住院3例，小病大養(yǎng)掛床住院6例，排除外傷非醫(yī)療保險(xiǎn)入院28例子。共對16792人次的住院費(fèi)用進(jìn)行審核，共剔除不合理費(fèi)用1.5萬元。
每周稽核，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的管理力度。一是把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)抽查住院病歷、門診處方、發(fā)票、明細(xì)單等，加強(qiáng)對掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的管理力度。二是把好住院病情關(guān)，防止基金流失。嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，并要求定點(diǎn)醫(yī)院把好初審關(guān)，該門診治療的不收住院治療，加強(qiáng)對輕病住院的管理力度，杜絕小病大醫(yī)，確?；鹗褂玫卯?dāng)不流失。三是把好三大目錄執(zhí)行關(guān)，嚴(yán)防基金浪費(fèi)。對定點(diǎn)醫(yī)院三大目錄的執(zhí)行情況，采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查。稽查方式除采取直接詢問病人或家屬、實(shí)地查看、檢查在架病歷、調(diào)閱歸檔病歷外，還充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對住院病人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用進(jìn)行適時(shí)、動態(tài)監(jiān)控，嚴(yán)格審核。
遠(yuǎn)程查房，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療管理漏洞。在辦理市外轉(zhuǎn)診時(shí)，明確要求患者將身份證復(fù)印粘貼到轉(zhuǎn)診單上，轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦加蓋公章，并告知患者到轉(zhuǎn)診醫(yī)院后，電話告知醫(yī)管科，所住科室床位號，以便局醫(yī)管科電話查詢核實(shí)。在審核轉(zhuǎn)診報(bào)銷資料時(shí)，電話查詢轉(zhuǎn)診醫(yī)院，核實(shí)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用與提供報(bào)銷資料是否一致。在審核資料中若有疑問，發(fā)函所在地醫(yī)療保險(xiǎn)局協(xié)助稽核，發(fā)生高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的，與保險(xiǎn)公司合作，通過保險(xiǎn)公司系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)查取證，防止冒名頂替，杜絕利用假病歷、假發(fā)票套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的欺詐行為。
明查暗訪，切實(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)藥店管理力度。聯(lián)合區(qū)人社局醫(yī)療保險(xiǎn)科對各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行常態(tài)化的明查暗訪活動，發(fā)現(xiàn)為購買營養(yǎng)品、保健品等不可刷卡物品提供醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)，嚴(yán)格依照政策進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
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