無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，湖北竹山醫(yī)療保險以辦人民滿意的醫(yī)療保險為總目標(biāo)，從廣大群眾密切關(guān)心的醫(yī)療保險待遇水平著手，以醫(yī)療保險基金安全著力點，以控制醫(yī)療保險費用用不合理增長為重點，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展，以黨的群眾路線教育實踐活動為契機(jī)，結(jié)合新醫(yī)療保險改革要求，不斷提高待遇標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)化經(jīng)辦流程；加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管。得到了廣大群眾的好評。

提高待遇標(biāo)準(zhǔn)

四年來，竹山縣對醫(yī)療保險政策進(jìn)行了多次調(diào)整，待遇水平逐步提高，患者個人負(fù)擔(dān)大幅減輕，使參?；颊邚闹械玫搅藢嵒?，得到了廣大人民群眾的贊譽(yù)。

城鎮(zhèn)職工基本職工醫(yī)療保險住院最高支付限額由3萬元調(diào)整為6萬元，再到10萬元；報銷比例多次調(diào)整提高，平均報銷水平提高了15%，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例超過了78%。大病救助最高支付限額由15萬元提高到20萬元。門診個人賬劃撥比例也從繳費基數(shù)的3%提高到3.8%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例一、二、三級分別80%、65%、55%提高到85%、75%、65%；年度最高支付限額從6萬元提高到9萬元；啟動了居民醫(yī)療保險大病醫(yī)療保險，即對自付超過8000元部分納入大病核銷，實現(xiàn)了居民大病上不封頂。居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例超過70%。

同時啟動了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)藥費用補(bǔ)助辦法，把常見的17種慢性病納入門診補(bǔ)助范圍，解決廣大社保參保人員門診費用的問題。

優(yōu)化經(jīng)辦流程

竹山縣醫(yī)療保險局以今年調(diào)整辦公地點為契機(jī)，將所有對外服務(wù)業(yè)務(wù)重新梳理，對經(jīng)辦流程進(jìn)行優(yōu)化，制作業(yè)務(wù)辦理指南和規(guī)程，整合到大廳辦理，實現(xiàn)一站式服務(wù)。所有涉及到審批簽字的項目由窗口工作人員跑路辦理，杜絕群眾來回跑，上下找，打通聯(lián)系服務(wù)群眾最后一公里。在大廳窗口實行工作人員統(tǒng)一工裝、掛牌上崗，倡導(dǎo)微笑服務(wù)、親情服務(wù)、貼身服務(wù)，切實為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、溫馨的服務(wù)。在大廳顯眼位置懸掛規(guī)范服務(wù)禮貌用語。制作電子顯示屏，滾動播出醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦流程。對各項業(yè)務(wù)限定辦結(jié)時間，使服務(wù)方式更便民，使服務(wù)對象辦事更快捷。暢通投訴渠道，局領(lǐng)導(dǎo)班子輪流到大廳值周，對投訴、信訪問題當(dāng)面即是解決。真正做到了方便辦事群眾，讓服務(wù)對象滿意。

針對群眾反映集中的外地就醫(yī)不能即時結(jié)算的問題，竹山縣醫(yī)療保險局積極向上反映，依托省內(nèi)異地醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)，遵循參保地的政策，就醫(yī)地的管理，信息化的結(jié)算原則，與武漢大學(xué)中南醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等19家省城醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了我縣參保患者省城就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。實行異地醫(yī)療醫(yī)療保險費用用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算后，社保參保人員在異地醫(yī)療時只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費用，不需先行墊付費用再回原參保地報銷。把個人全額墊付醫(yī)療保險費用用、再回原參保地報銷兩個環(huán)節(jié)變?yōu)橹苯咏Y(jié)算一個環(huán)節(jié)，大大簡化了社保參保人員醫(yī)療保險費用用結(jié)算報銷的流程，一舉解決群眾反映突出的墊支、跑腿花路費問題，為參保患者提供簡便快捷的異地醫(yī)療服務(wù)。

加強(qiáng)基金監(jiān)管

自今年年初開始，竹山縣醫(yī)療保險局采取多項措施，加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保了基金安全。

變事后查處為事前預(yù)防。這些年來，醫(yī)療保險部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者費用的稽核結(jié)算，主要靠患者住院結(jié)束后，對醫(yī)院上報的住院資料審核，扣除不合理費用。一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審扣的費用找借口，找理由，即使扣除了不合理費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是滿腹牢騷，不配合。另一方面來醫(yī)療保險部門結(jié)算時是醫(yī)院財務(wù)人員，對醫(yī)學(xué)知識缺乏，對違規(guī)的事項不能及時反饋給醫(yī)生、護(hù)士，不利于及時整改、糾正。針對這些情況，及時分析總結(jié)，變事后查處為事前預(yù)防。一是年初醫(yī)療保險中心到各個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)講一次由各科醫(yī)生、護(hù)士參加的醫(yī)療保險知識課，除細(xì)致的講解現(xiàn)行醫(yī)療保險政策、《社會保險法》外，還對醫(yī)療保險基金的管理、使用以及套取醫(yī)療保險基金將受到法律制裁的后果，進(jìn)行講解，使醫(yī)務(wù)工作者知法守法，起到了事前預(yù)防的作用。二是要求醫(yī)院對每天下午5點前，必須上報本院當(dāng)天入院、在院、出院病人情況，方便醫(yī)療保險部門隨時掌握醫(yī)療保險病人情況，以方便醫(yī)療保險部門事前稽核。三是醫(yī)療保險中心派出醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員，每天到各個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查稽核，對每個住院患者下發(fā)告知書，稽核時，醫(yī)療保險稽核人員在告知書上簽署查房情況記錄，出院時憑此記錄出院結(jié)算，有效的控制了小病大養(yǎng)、掛床住院、冒名頂替住院。

變醫(yī)療保險監(jiān)管為醫(yī)院、醫(yī)療保險共管。自今年年初起，要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險住院患者的多少，配足醫(yī)院醫(yī)療保險科工作人員，要求醫(yī)院醫(yī)療保險科按照醫(yī)療保險部門和醫(yī)院簽訂的協(xié)議考核各個臨床科室平均住院床日、例均住院費用、日均住院費用、藥品費用比例、甲類藥品費用比例、檢查陽性率、治愈率等，做到有獎懲文件，且把獎懲兌現(xiàn)到實處，每季度醫(yī)療保險部門檢查獎懲記錄，變單一的醫(yī)療保險監(jiān)管為醫(yī)院、醫(yī)療保險共管。

變明察為暗訪。前幾年稽核時都是組成專班，大隊人馬一起出動，事先通知醫(yī)院，去檢查時醫(yī)院把掛床的都電話叫來，把冒名頂替的弄出院。今年起每兩個人一組，不定時，不通知醫(yī)院、科室的情況下開展稽核檢查，能夠真實、準(zhǔn)確的反映各醫(yī)院的情況。

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