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無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：武隆縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)至2013年實(shí)施以來，我縣居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用獲得了政策范圍內(nèi)更大限度的報(bào)銷，這一政策在一定程度上緩解了群眾因病致貧問題，但群眾因病返貧依然存在，一是居民因病直接引起勞動(dòng)力短期或長期失能，導(dǎo)致家庭勞動(dòng)力喪失而致貧；二是部分藥品價(jià)格虛高，醫(yī)療費(fèi)昂貴，部分藥品未納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄，自付費(fèi)用高導(dǎo)致家庭貧困；三是部分群眾因患特殊疾病、慢性病成為該群體長期的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如何加強(qiáng)大病醫(yī)療救助體系，徹底解決因病致貧、因病返貧值得我們思考。
武隆縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策現(xiàn)狀根據(jù)《重慶市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》文件精神，我縣參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民在發(fā)生重大疾病住院后，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例報(bào)銷后，自付費(fèi)用超過1.1萬元的才能進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷，其中參保居民自付費(fèi)在1.1萬至10萬元范圍內(nèi)的，按40%補(bǔ)償；自付費(fèi)在10萬至20萬的按50%報(bào)銷；自付費(fèi)在20萬以上的按照60%報(bào)銷；全年累計(jì)補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高限額為每人20萬元。購買大病醫(yī)療保險(xiǎn)所需資金每年由市人力社保局、市財(cái)政局等部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平和大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償需求等情況測(cè)算確定。其資金來源為當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金或歷年結(jié)余資金，社保參保人員不再另行繳納費(fèi)用，其中2013年度我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人。2013年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況2013年度共有401752人次參保居民就診，統(tǒng)籌基金支付7621萬元，其中縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出額為5538.85萬元，縣外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出額為2200.99萬元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出額為184.17萬元，門診定額支付874萬元，一般診療費(fèi)支出184萬元。2013年度武隆縣共有944人符合城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，涉及大病補(bǔ)償總金額368.4萬元；2014年至今我縣共52人，享受了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，共計(jì)獲得補(bǔ)償資金72.31萬元。2014年1月1日起，社保參保人員在重慶市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用，與居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷同時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步方便了群眾享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，解決了群眾墊資的問題。在市外發(fā)生的大病醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料到縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。武隆縣困難群眾因病致貧原因分析報(bào)銷水平仍然較低。以我縣一檔參保居民住院報(bào)銷為例，全縣2013年實(shí)際報(bào)銷率為48.56%，其中一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際補(bǔ)償比分別為75.31%、46.73%、26.61%，比政策規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)理論報(bào)銷比例分別低4.69、13.27、13.49個(gè)百分點(diǎn)。主要原因：一是藥品目錄和診療項(xiàng)目的范圍仍然不寬，更新較慢，過度治療和過度檢查的現(xiàn)象依然嚴(yán)重；二是受利益驅(qū)使等因素，一些醫(yī)生誘導(dǎo)患者使用不必要的輔助類藥品、自費(fèi)藥品，特殊耗材等；三是參保居民轉(zhuǎn)診到縣外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然加大了政策的宣傳力度，但還是有很多人不了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，沒有給參保地醫(yī)療保險(xiǎn)中心備案，其起付線提高了5個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷比例下降了5個(gè)百分點(diǎn)。以上因素導(dǎo)致實(shí)際報(bào)銷率與理論報(bào)銷率差距較大。再加上交通、護(hù)理、生活等費(fèi)用，大病居民壓力依然很大，大病仍是致貧、返貧的主要因素之一。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支出過高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年參保居民在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次為4701人，占就醫(yī)總?cè)舜蔚?0%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用6150萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用的32.4%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷總額為1450萬元，實(shí)際報(bào)銷率為23.57%，自付費(fèi)用達(dá)76.43%。醫(yī)療服務(wù)不盡人意。第一，不滿意服務(wù)價(jià)格。一是認(rèn)為黃金有價(jià)藥無價(jià)。在采取了藥品零差價(jià)銷售、統(tǒng)一采購等措施后，藥品價(jià)格雖然有所下降，但是部分藥品價(jià)格仍然較高，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店相比，差距較大，群眾很難理解。二是認(rèn)為醫(yī)院使用的診療項(xiàng)目和材料患者無法選擇。這兩項(xiàng)價(jià)格社保參保人員無法與市場(chǎng)比較，但普遍認(rèn)為過高。第二，不滿意服務(wù)能力。我縣最高級(jí)別是二級(jí)醫(yī)院，居民在疑似大病時(shí)，普遍選擇到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。全縣1-4月均次住院10000元以上的共計(jì)540人次，其中47.78%是在縣外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的。分析原因：一是人才難留.武隆縣是一個(gè)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的小縣，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員辭職現(xiàn)象嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì),全縣從事的醫(yī)務(wù)專業(yè)人員中,副高級(jí)職稱占總?cè)藬?shù)的4.7%,且全部集中在縣城;中級(jí)職稱24%，兩項(xiàng)合計(jì)占28%。2012-2013年錄用、招聘醫(yī)療類專業(yè)大專以上畢業(yè)生67人，流出8人，辭職52人，流出流入比達(dá)到89.5%。二是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施相對(duì)落后?？h鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，特別是一些村衛(wèi)生室，條件艱苦，地方偏僻，當(dāng)?shù)貨]有取得鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)資格證的村醫(yī)，更不說有取得職業(yè)助理醫(yī)師資格的村醫(yī)生了，因無人愿做而默許一些村醫(yī)生在沒有取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證件的情況下非法行醫(yī)。大病醫(yī)療救助能力有限。一是大病醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入門檻高，根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，只有在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，自付費(fèi)超過1.1萬才能進(jìn)入大病補(bǔ)償，對(duì)于特別困難的群眾不能實(shí)現(xiàn)全覆蓋；二是大病醫(yī)療保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例為40%、50%、60%，補(bǔ)償比例低，保障水平不高；三是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源為當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金或歷年結(jié)余資金，資金來源單一，基金存在風(fēng)險(xiǎn)。意見和建議進(jìn)一步提高待遇水平。在確保基金平衡前提下，一是適時(shí)適當(dāng)提高報(bào)銷率，提高基金使用率；二是科學(xué)、及時(shí)調(diào)整藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍和限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),提高實(shí)際報(bào)銷率；三是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，控制非正常的自付費(fèi)用發(fā)生率；推動(dòng)醫(yī)療體制改革的實(shí)質(zhì)進(jìn)展。真正解決看病難、看病貴、藥價(jià)高、服務(wù)差等問題，必須要靠醫(yī)療體制改革的綜合作用。如：加大對(duì)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生組織的投入，提高服務(wù)硬件水平，使小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣；創(chuàng)新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)與用人機(jī)制，吸引和穩(wěn)定人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；建立更加透明廉潔的藥品采購體系，更加嚴(yán)控藥品價(jià)格；支持民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，增強(qiáng)競爭性；摸索社會(huì)效益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身利益兼顧機(jī)制，增強(qiáng)能動(dòng)性；強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)教育，改善服務(wù)態(tài)度；通過政策引導(dǎo)居民合理選擇就醫(yī)，真正做到治療進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局；完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算辦法，使基金用夠用好不濫用；探索試點(diǎn)醫(yī)藥分家等。加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。適當(dāng)調(diào)整增加人員編制；加大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投入，特別是信息建設(shè)、辦公設(shè)施設(shè)備方面的投入。同時(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，配備專業(yè)人員，使之承擔(dān)起服務(wù)參保、監(jiān)管的職能。提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償能力。一是降低大病醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入門檻高，提高大病補(bǔ)償?shù)姆侄窝a(bǔ)償比例，提高大病保障水平；二是建立困難特殊群體醫(yī)療、民政聯(lián)動(dòng)救助機(jī)制，完善重大疾病的救助保障工作機(jī)制；三是拓展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源，拓寬以現(xiàn)有的政府投入、個(gè)人籌資的渠道。可以考慮將體彩、福彩等收入的一部分用于重大疾病的經(jīng)費(fèi)來源，減小大病基金的風(fēng)險(xiǎn)。無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)人社?！钡膫€(gè)體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無憂保微信號(hào)，即可在線進(jìn)行個(gè)人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。
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