無憂保醫(yī)療保險早報：為解決全市異地住院就醫(yī)人員醫(yī)療保險費用用墊付資金多、報銷周期長、就醫(yī)監(jiān)管難的問題，陜西省漢中市定于2014年12月1日試行全市各縣區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療即時結(jié)算。

總體要求。凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在異地安置、工作和轉(zhuǎn)診的人員，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，均可納入異地醫(yī)療結(jié)算服務(wù)范圍；根據(jù)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀，這次推行的異地醫(yī)療結(jié)算工作，專指我市參加職工醫(yī)療保險人員轉(zhuǎn)西安市范圍內(nèi)定點的醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療保險費用用的結(jié)算；異地醫(yī)療結(jié)算工作遵循參保地政策，就醫(yī)地管理的原則。

就醫(yī)服務(wù)管理。凡本市社保參保人員，因病情需要轉(zhuǎn)異地住院治療的，應(yīng)向參保社保地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核登記后，持參保地經(jīng)辦機構(gòu)開具的介紹信，本人身份證、醫(yī)療保險卡到西安的定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，享受異地住院即時結(jié)算服務(wù)；市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)實時將核準的異地醫(yī)療有關(guān)信息上傳至省級異地醫(yī)療即時結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺；異地醫(yī)療社保參保人員的就醫(yī)管理，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。異地住院就醫(yī)社保參保人員對就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦管理機構(gòu)的服務(wù)有意見或建議的，可向省醫(yī)療保險管理中心和市、縣區(qū)社保經(jīng)辦中心反映，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時做好其意見和建議的處理工作。

費用結(jié)算管理。異地住院就醫(yī)費用結(jié)算范圍應(yīng)符合陜西省基本醫(yī)療保險三個目錄的有關(guān)規(guī)定；異地醫(yī)療社保參保人員住院費用結(jié)算，執(zhí)行參保地醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)政策規(guī)定，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)終審；異地醫(yī)療社保參保人員因急診搶救、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障、醫(yī)療保險卡掛失或損壞等原因不能辦理異地醫(yī)療即時結(jié)算手續(xù)的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療保險費用用，由社保參保人員自行墊付后，回參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定核銷；四是鑒于我市委托省醫(yī)療保險管理中心與指定的西安市11家定點醫(yī)院進行住院費用結(jié)算,市社保中心每年向省醫(yī)療保險管理中心預(yù)付備付金，年終清算，因此，各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月匯總異地住院就醫(yī)結(jié)算費用，于每月10日前報送上月報表，每月結(jié)算費用由市社保中心直接撥付給省醫(yī)療保險管理中心。

費用審核。本市社保參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療產(chǎn)生的費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按漢中市規(guī)定負責(zé)對其合理性進行初審，對異地定點醫(yī)療機構(gòu)開具的不合理或超病種診療等費用直接扣除。參保地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)費用明細的終審工作，對初審結(jié)果有異議時可對其進行修改和調(diào)整，費用結(jié)算最終以參保地審核結(jié)果為準；同時還規(guī)定縣區(qū)社保參保人員異地住院醫(yī)費用審核，由縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)終審，異地住院結(jié)算試行期間，可暫由市社保經(jīng)辦機構(gòu)代為審核，試行期滿，由各縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)指定專人負責(zé)審核。

監(jiān)督管理。要求各縣、區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)要按照社會保險基金財務(wù)管理規(guī)定，合理設(shè)置異地住院醫(yī)療保險費用用結(jié)算的會計科目，妥善解決醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)之間、就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)之間的賬務(wù)往來、票據(jù)交換、會計憑證、會計核算等相關(guān)事宜，滿足異地醫(yī)療醫(yī)療保險費用用結(jié)算的需要。

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